Приложение N 2. Форма направления министерства здравоохранения и демографической политики Магаданской области

Приложение N 2
К Административному регламенту
предоставления министерством здравоохранения
и демографической политики Магаданской области
государственной услуги по организации оказания
высокотехнологичной медицинской помощи населению
Магаданской области с применением
специализированной информационной системы

Форма направления министерства здравоохранения и демографической политики Магаданской области

                                               Наименование и адрес

                                            медицинской организации

   Министерство    здравоохранения   и   демографической   политики

Магаданской  области  направляет  на  (консультацию,  обследование,

лечение) пациента _________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, место

             регистрации (или фактического проживания))

   ДИАГНОЗ: _______________________________________________________

   ОСНОВАНИЕ: _____________________________________________________

   Оплата (консультации,  обследования, лечения)  осуществляется за

счет средств ____________________________________________

   Оплата стоимости проезда до __________________________ и обратно

осуществляется за счет _______________ в размере ________________%.