Приложение N 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления министерством здравоохранения
и демографической политики Магаданской области
государственной услуги по организации оказания
высокотехнологичной медицинской помощи населению
Магаданской области с применением
специализированной информационной системы

Заявление о согласии на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя или представителя

     заявителя, реквизиты документа, удостоверяющего личность)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона  от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ   "О   персональных   данных", даю   согласие министерству

здравоохранения и демографической политики   Магаданской области на

обработку и использование личной  информации (сбор, систематизация,

хранение,   накопление,     уточнение   (обновление,    изменение),

использование,    передача   в медицинские организации для оказания

медицинских   услуг,   обезличивание,   блокирование,   уничтожение

персональных данных), принадлежащей

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя при представлении

   его интересов, реквизиты документа, удостоверяющего личность)

и  содержащейся  в  настоящем  заявлении,  а также сведения о факте

обращения  за  оказанием  медицинской помощи,  состоянии здоровья и

диагнозе, иные сведения, полученные при  медицинском обследовании и

лечении, составляющие врачебную тайну, с целью организации оказания

высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения __________________________________________________

                               (число, месяц, год)

2. Пол ____________________________________________________________

                    (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________

                                     (наименование, номер и серия

___________________________________________________________________

документа, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________

4. Адрес регистрации заявителя (фактического проживания) __________

___________________________________________________________________

5. Контактный телефон _____________________________________________

6. Наименование страховой  медицинской  организации,  серия и номер

полиса страхового медицинского  обязательного  страхования  граждан

пациента (при наличии) ____________________________________________

___________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

(при наличии) _____________________________________________________

8. Имя, фамилия, отчество (при наличии), дата рождения законного

представителя _____________________________________________________

9. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ______

___________________________________________________________________

   (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

10. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___

___________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты  с  8  по  10  заполняются  в  том  случае, если

заявление заполняет законный  представитель  гражданина  Российской

Федерации.

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации  и иных данных

по телефонам, указанным в заявлении, через медицинскую  организацию

___________________________________________________________________

для более оперативного  оказания  медицинской  помощи/обследования

согласен (согласна).

Срок действия Заявления - один год с даты подписания.

Подпись пациента ________________________/________________________/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным

документам.

Заявление и документы пациента ____________ принял_________________

_______________ _____________

(дата приема)      (подпись)

-----------------------------------------------------(линия отреза)

Расписка - уведомление

Заявление и документы пациента ____________________________ принял

____________________________ ______________________________

        (дата приема)              (подпись пациента)