Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
Петропавловск-Камчатского
городского округа
от 09.09.2021 N 1960

"Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского
городского округа муниципальной
услуги по предоставлению дополнительных
мер муниципальной социальной поддержки
неработающим пенсионерам и (или) инвалидам,
проживающим на территории
Петропавловск-Камчатского городского округа

Заместителю Главы администрации Петропавловск-Камчатского

городского округа - начальнику Управления образования

администрации Петропавловск-Камчатского городского округа

______________________________________________________

Заявление
о предоставлении муниципальной социальной поддержки в виде материальной помощи

Фамилия ____________________________________________________

Имя ________________________________________________________

Отчество (при наличии) ________________________________________

Дата рождения _______________________________________________

Адрес регистрации (пребывания) по месту жительства

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Телефон _____________________________________________________

Наименование кредитной организации, в которой открыт счет заявителя

_____________________________________________________________

Номер расчетного счета, на который должна быть перечислена муниципальная социальная поддержка в виде материальной помощи ________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя

_____________________________________________________________

Фамилия Имя Отчество, дата рождения, СНИЛС (несовершеннолетнего ребенка (детей)

1. _____________________________________________________________

2. _____________________________________________________________

3 . _____________________________________________________________

4 . _____________________________________________________________

Фамилия Имя Отчество, дата рождения, СНИЛС (членов семьи заявителя старше 18 лет, с указанием родства (мать, отец, брат, сестра) свойства (муж, жена)

1. _____________________________________________________________

2. _____________________________________________________________

3 . _____________________________________________________________

4 . _____________________________________________________________

В браке состою/ не состою

Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) супруги /супруга ^*

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

______________________________

^* _{- заполняется при наличии зарегистрированного в органах ЗАГСа брака}

______________________________

Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) и дата рождения умершего супруги /супруга и (или) близких родственников (близкого родственника);

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Прошу оказать материальную помощь на ________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N	Наименование документа	Количество экземпляров

Сообщаю, что член (члены) семьи, являющийся (являющиеся) безработным (безработными) либо неработающим (неработающими) пенсионером (пенсионерами), не работает (не работают) по трудовым договорам, не получает выплаты и иные вознаграждения по гражданско-правовым договорам, предметом которых являются выполнение работ, оказание услуг, по договорам авторского заказа, договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведений науки, литературы, искусства и не осуществляет (не осуществляют) иной деятельности, в период которой подлежит (подлежат) обязательному пенсионному страхованию в со