Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Приморского края
от 9 сентября 2021 г. N 591-пп

Приложение
к Порядку предоставления мер социальной поддержки
одному из родителей, являющемуся студентом очной
формы обучения образовательных организаций высшего
образования, расположенных на территории Приморского
края, имеющему детей в возрасте до трех лет, среднедушевой
доход семей которых ниже величины прожиточного
минимума на душу населения, установленной
Правительством Приморского края на текущий год

Форма

                                   В уполномоченный орган

                                   ______________________________________

                                           (наименование, адрес)

                                   от ___________________________________

                                   _____________________________________,

                                   зарегистрированного (ой) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Наименование   и  реквизиты документа,

                                   удостоверяющего  личность, кем и когда

                                   выдан: _______________________________

                                   ______________________________________

                                   контактный телефон: __________________

                                   электронный адрес: ___________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о назначении меры социальной поддержки

     Прошу  оказать  мне  меру  социальной поддержки  в  связи с наличием

ребенка   в возрасте до трех лет, так как я являюсь студентом очной формы

обучения _______________________________________________________________,

         (наименование образовательной организации высшего образования)

и    имею  среднедушевой  доход  семьи  ниже    величины     прожиточного

минимума  на  душу  населения,  установленной  Правительством Приморского

края на текущий год.

     Предупрежден(а)    об   ответственности   за   сокрытие  доходов   и

представление  заведомо  неверных  сведений,  влияющих на право получения

меры  социальной  поддержки. Против проверки представленных мной сведений

не возражаю.

     Прошу  перечислить  назначенную  мне  меру  социальной  поддержки на

лицевой счет, открытый в ________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (номер лицевого счета)       (наименование кредитной организации)

     Настоящим    даю    свое    согласие  на  обработку  в  министерстве

профессионального  образования  и  занятости  населения Приморского края,

расположенному    по    адресу:  Приморский  край,  г.  Владивосток,  ул.

Пушкинская,  13, моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое

согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

     Согласие  дается  мною  для  целей  обеспечения соблюдения законов и

иных  нормативных правовых актов, рассмотрения и проверки на соответствие

информации  о  моей кандидатуре для получения меры социальной поддержки и

распространяется на следующую информацию:

     фамилия, имя, отчество (последнее при наличии);

     дата и место рождения;

     место жительства и регистрации;

     место обучения - образовательная организация высшего образования;

     реквизиты документа, удостоверяющего личность;

     реквизиты   страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхования (СНИЛС) обоих родителей;

     номера лицевых счетов в банке;

     сведения    о    ребенке  (детях),  на  которых  выплачивается  мера

социальной поддержки;

     контактные телефоны.

     Настоящим  во  исполнение  требований Федерального закона от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое  письменное  согласие

на обработку моих персональных данных.

_________________________________________________________________________

                      (дата, Ф.И.О., подпись заявителя)

     Сведения    о    законном    представителе    или  представителе  по

доверенности:

Фамилия ____________ имя _____________ отчество (при наличии) ___________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Расписку-уведомление получил

_________________________________________________________________________

                   (дата, Ф.И.О., подпись заявителя)

          Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина

_________________________________________________________________________

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Документы для назначения заявленных выплат в количестве "_____" штук

принял "__" __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

   (подпись)        (Ф.И.О. должностного лица, принявшего документы)

Наличие документов проверил _____________________________________________

                              (подпись)     (Ф.И.О. должностного лица,

                                              принявшего документы)