Приложение 1.1. Согласие на предоставление земельного участка (Отказ от предоставления земельного участка)

Приложение 1.1
к Административному регламенту

                                   Главе Инсарского муниципального района

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          (Ф. И. О. заявителя полностью,

                                             адрес проживания, паспортные

                                                данные, номер телефона)

     Я, _________________________________________________________________

                            (Ф. И. О. полностью)

/--\ даю согласие на предоставление в собственность(бесплатно) земельного

\--/ участка для индивидуального жилищного строительства, площадью

     __________кв.   м.,с   кадастровым    номером    __________________,

расположенного___________________________________________________________

/--\ отказываюсь от предоставления земельного участка в собственность

\--/ (бесплатно) земельного участка для индивидуального жилищного

     строительства, площадью  ________  кв.  м.,  с  кадастровым  номером

_________,расположенного ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Нужное отметить

     Способ получения ответа:

     на руки ___________

     по почте __________

     На обработку  и    распространение своих   персональных данных   при

     сохранении  их  конфиденциальности  в  соответствии  с   Федеральным

законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

     Согласен __________________

             (Подпись. Ф. И. О)

     "___" __________________ 201__г. _____________________

                 (дата)                     (подпись)