Приложение N 2. Выписной эпикриз из медицинской карты стационарного больного

Приложение N 2
к приказу Министра здравоохранения
Свердловской области
от 2 июня 2021 г. N 1188-п

Форма

      Выписной эпикриз из медицинской карты стационарного больного

____________________________ КОПИЯ ПАСПОРТА, СНИЛС, СТРАХОВОГО ПОЛИСА ОМС

ЛПУ			Муниципальное образование
ФИО пациента
Дата рождения			Возраст
Домашний адрес
Законный представитель			Контактный телефон
Дата и время поступления в стационар	Дата и время перевода в ОРИТ
Диагноз при поступлении
Анамнез заболевания
Анамнез жизни
Проведенное обследование
ЭКГ
Рентгенография
КТ
Данные лабораторного обследования
Гемоглобин		г/л	Креатинин			мкмоль/л
Гематокрит		%	Мочевина			ммоль/л
Лейкоциты		х10 9/л	Билирубин			мкмоль/л

Проведенное лечение:

Вазопрессоры/кардиотоники	Доза на момент перевода	Антимикробная терапия (препарат)	Дата назначения/ отмены
Результаты микробиологического исследования
Инфузионная терапия
ИВЛ (параметры)
Венозный доступ
Динамика состояния
Объективная оценка по шкалам на момент перевода
ШПОН		SOFA
Ведущий синдром
Цель перевода в ЛПУ областного центра

Дата                       Лечащий врач                    Заведующий ОАР