Приложение 1. Форма заявки о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на территории городского округа муниципального образования город Иркутск

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Согласование создания места (площадки)

накопления твердых коммунальных отходов

на территории городского округа

муниципального образования город Иркутск"

     Форма заявки о согласовании  создания  места (площадки)   накопления

           твердых коммунальных отходов на территории городского округа

                   муниципального образования город Иркутск

                                      Заместителю председателя комитета -

                                    начальнику управления ЖКХ комитета по

                                 управлению соответствующим (Октябрьским,

                                  Ленинским, Правобережным, Свердловским)

                                    округом администрации города Иркутска

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                  _______________________________________

                               (Ф.И.О. (отчество указывается при наличии)

                                      руководителя уполномоченного органа

                                  или лица, исполняющего его обязанности)

                                  от заявителя (представителя заявителя):

                                  _______________________________________

                              (Ф.И.О. (отчество указывается при наличии),

                                   адрес регистрации по месту жительства,

                                  _______________________________________

                                     реквизиты документа, удостоверяющего

                                 личность (наименование документа, серия,

                                  _______________________________________

                                        номер, кем и когда выдан), полное

                                          наименование юридического лица,

                                  _______________________________________

                                       адрес фактического местонахождения

                                 юридического лица, реквизиты документов,

                                  _______________________________________

                                     подтверждающих личность и полномочия

                                                  представителя заявителя

                                  _______________________________________

                                (наименование документа, номер документа,

                                                       кем и когда выдан)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                              Контактные данные заявителя

                                               (представителя заявителя):

                                  _______________________________________

                                 (почтовый адрес, адрес электронной почты

                                                           (при наличии),

                                  _______________________________________

                                              номер контактного телефона)

                                 Заявка

     Прошу  согласовать  создание  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных  отходов  на  территории  городского  округа  муниципального

образования город Иркутск.

     Данные   о   планируемом   месте   (площадке)     накопления твердых

коммунальных отходов:

     1. Адрес (местоположение) планируемого к созданию  места  (площадки)

накопления ТКО.

Место (площадку) накопления ТКО планируется создать в ___________________

(указывается расстояние)

метрах по направлению на ________________________________________________

(указывается направление: север, юг, запад, восток, прочее)

от ______________________________________________________________________

(указывается ориентир - ближайший  к местонахождению планируемого   места

 (площадки) накопления ТКО, объект, которому присвоен адрес)

расположенный по адресу: _______________________________________________.

(указывается адрес ориентира)

     2. Сведения о географических  координатах  планируемого  к  созданию

места (площадки) накопления ТКО (указываются при наличии):

Координаты:

1) X: ________________; Y: _______________;

2) X: ________________; Y: _______________;

3) X: ________________; Y: _______________;

4) X: ________________; Y: _______________.

     3. Схема размещения планируемых  места  (площадки)  накопления  ТКО,

отражающая данные о местоположении места  (площадки)  накопления   ТКО на

карте  городского  округа  муниципального  образования  город   Иркутск в

масштабе  1:2000,  выполненная  в  произвольной  форме,  с   обозначением

расстояний от местонахождения планируемого  места  (площадки)  накопления

ТКО до объектов нормирования  (при  наличии),  согласно    Приложению 1 к

настоящей заявке.

     4.  Данные  о   технических   характеристиках     планируемого места

(площадки) накопления ТКО:

     4.1. Сведения о покрытии планируемого мест (площадок) накопления ТКО

 _______________________________________________________________________.

(указывается материал покрытия)

4.2. Площадь планируемого мест (площадок) накопления ТКО ________________

____________________________ квадратных метров.

(указывается площадь планируемого места (площадки) накопления ТКО)

     4.3. На месте (площадке)  накопления ТКО   планируется    разместить

 (указывается при наличии сведений): ____________________________________

________________________________________________________________________.

(указывается, количество вид (тип) емкостей для сбора и накопления ТКО  и

 их объем)

     5. Данные о собственнике планируемого места  (площадки)   накопления

 ТКО: ___________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, Ф.И.О. (отчество - при   наличии)

 физического лица, индивидуального предпринимателя)

     5.1.(1) Свидетельство о государственной   регистрации   юридического

 лица   (индивидуального    предпринимателя):     серия _________________

 номер _________________________________________ выдано _________________

_________________________________________________________________________

(указывается дата выдачи и наименование государственного органа)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

ИНН ____________________________________; ОГРН (ОГРНИП) ________________;

(указывается ИНН юридического лица, или индивидуального  предпринимателя)

в лице: ________________________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________.

(указываются реквизиты документа,   подтверждающего  полномочия,   серия,

 номер, дата)

Адрес: __________________________________________________________________

(указывается адрес фактического местонахождения юридического или лица,

_________________________________________________________________________

адрес места жительства физического лица, зарегистрированного в   качестве

 индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________.

     5.2.(2) Наименование документа, удостоверяющего личность физического

 лица: _____________________________ серия ________________________ номер

 ______________________ выдан ___________________________________________

(указывается дата выдачи и наименование государственного органа)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

(указывается адрес места жительства

________________________________________________________________________.

физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем)

     6. Сведения о правах на землю или  земельный   участок, на   котором

 планируется создание мест (площадок) накопления ТКО ____________________

_________________________________________________________________________

(указывается наименование

_________________________________________________________________________

правоустанавливающего    документа, его   реквизиты (серия,   номер, дата

 регистрации, кем, когда, кому выдан, срок действия - при наличии)

________________________________________________________________________.

     7. Данные об источниках  образования  ТКО,  содержащие   сведения об

одном или  нескольких  объектах  капитального  строительства,  территории

(части территории) города Иркутска, где эти объекты располагаются  и  при

осуществлении деятельности на которых, у  физических  и  юридических  лиц

образуются  ТКО,  складирование  которых   планируется     осуществлять в

создаваемом месте (площадке) накопления ТКО, включая  их   наименование и

адрес местонахождения:

N п/п	Наименование источника образования ТКО	Характеристика источника образования ТКО
1	2	3
2	X	X

     8. Способ  получения  уведомления  о  направлении  межведомственного

запроса, необходимого для предоставления муниципальной услуги:

      вручить лично при обращении в Отдел;

      направить по почтовому адресу ___________________________________.

                                            (указать почтовый адрес)

      направить в электронной форме  через  федеральную  государственную

информационную систему "Единый  портал  государственных  и  муниципальных

услуг (функций)";

      передать через Единое  окно  муниципального  казенного  учреждения

"Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска;

        передать   через   многофункциональный   центр    предоставления

государственных  и   муниципальных   услуг,   организацию,   привлекаемую

многофункциональным  центром  в  соответствии  с  частью  1.1   статьи 16

Федерального закона от  27  июля  2010  года  N  210-ФЗ  "Об  организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     9. Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

      вручить лично при обращении в Отдел;

               направить                   по           почтовому адресу

______________________________________________________.

     (указать почтовый адрес)

      направить в электронной форме  через  федеральную  государственную

информационную систему "Единый  портал  государственных  и  муниципальных

услуг (функций)";

      передать через Единое  окно  муниципального  казенного  учреждения

"Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска;

        передать   через   многофункциональный   центр    предоставления

государственных  и   муниципальных   услуг,   организацию,   привлекаемую

многофункциональным  центром  в  соответствии  с  частью  1.1   статьи 16

Федерального закона от  27  июля  2010  года  N  210-ФЗ  "Об  организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

К заявке прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________.

____________________                                   __________________

должность                                                   подпись

_______________________________________

Ф.И.О. (отчество указывается при наличии)

М.П. (при наличии)

"___" ___________ 20___ г.

     1 Пункт 5.1 настоящей заявки заполняется в случае, если  собственник

планируемого места (площадки) накопления ТКО является юридическим  лицом,

или  физическим  лицом,  зарегистрированным  в  качестве  индивидуального

предпринимателя.

     2 Пункт 5.2 настоящей заявки заполняется в случае, если  собственник

планируемого мест (площадок) накопления ТКО является физическим лицом, не

зарегистрированным в качестве индивидуального предпринимателя.

Заместитель мэра - председатель комитета городского обустройства администрации города Иркутска

Р.В.Орноев

Заместитель председателя комитета - начальник департамента городской среды комитета городского обустройства администрации города Иркутска

М.А.Шевела