Приложение N 4. Форма протокола инструментального обследования

Приложение N 4
к приказу Министерства транспорта
и дорожного хозяйства
Свердловской области
9 сентября 2021 г. N 350

Форма

_________________________________________________________________________

              (наименование контрольного (надзорного) органа)

                                ПРОТОКОЛ

                    ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

                           N ______________

"__" _______________ 20__ г.                _____________________________

     (дата составления)                          (место составления)

Инструментальное обследование осуществлено в рамках

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование контрольного (надзорного) мероприятия, учетный номер в

  едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, ссылка на решение

  уполномоченного должностного лица контрольного (надзорного) органа о

            проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

Контролируемое лицо:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального

  предпринимателя или наименование юридического лица, их индивидуальные

     номера налогоплательщика, адрес юридического лица (ее филиалов,

представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных

 за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении

          которого проведено контрольное (надзорное) мероприятие)

Инструментальное обследование осуществлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностного

             лица Министерства или специалиста, осуществивших

                      инструментальное обследование)

в присутствии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) контролируемого лица

  (руководителя контролируемого лица) или представителя контролируемого

               лица (с указанием даты и номера доверенности)

в следующие сроки:

"__" __________________ 20__ г. с __ час. __ мин. по __ час. __ мин.

Предмет обследования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В ходе инструментального обследования использовалось:

_________________________________________________________________________

       (указываются используемые специальное оборудование и (или)

                       технические приборы)

Методики инструментального обследования:

_________________________________________________________________________

В результате инструментального обследования установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются результаты инструментального обследования, нормируем