Приложение N 3. Форма протокола опроса

Приложение N 3
к приказу Министерства транспорта
и дорожного хозяйства
Свердловской области
9 сентября 2021 г. N 350

Форма

_________________________________________________________________________

              (наименование контрольного (надзорного) органа)

                            ПРОТОКОЛ ОПРОСА

                           N ______________

"__" _______________ 20__ г.                _____________________________

     (дата составления)                          (место составления)

Опрос осуществлен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

         должностного лица Министерства, осуществившего опрос)

в рамках

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование контрольного (надзорного) мероприятия, учетный номер в

  едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, ссылка на решение

  уполномоченного должностного лица контрольного (надзорного) органа о

           проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в следующие сроки:

"__" __________________ 20__ г. с __ час. __ мин. по __ час. __ мин.

Контролируемое лицо:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального

  предпринимателя, или наименование юридического лица, их индивидуальные

      номера налогоплательщика, адрес юридического лица (ее филиалов,

        представительств, обособленных структурных подразделений),

ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля,

  в отношении которого проведено контрольное (надзорное) мероприятие)

Опрашиваемое лицо:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), контролируемого лица (руководителя

     контролируемого лица) или представителя контролируемого лица (с

  указанием даты и номера доверенности) либо иного лица, располагающего

      информацией, имеющей значение для проведения оценки соблюдения

   контролируемым лицом обязательных требований (с указанием должности)

Опрашиваемое лицо сообщило следующую информацию:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Замечания (дополнения) к протоколу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (заполняется и подписывается опрашиваемым лицом)

С  протоколом  ознакомлен  (-а),  достоверность  изложенных мной сведений

подтверждаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) опрашиваемого лица. В случае

  отказа от подписи делается запись "От подписи отказался", под которой

           подписывается должностное лицо, проводившее опрос)

Лицо, проводившее опрос:

_____________________________________ ____________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)       (подпись)