Приложение N 1. Форма протокола осмотра

Приложение N 1
к приказу Министерства транспорта
и дорожного хозяйства
Свердловской области
9 сентября 2021 г. N 350

Форма

_________________________________________________________________________

              (наименование контрольного (надзорного) органа)

                             ПРОТОКОЛ ОСМОТРА

                           N __________________

"__" _______________ 20__ г.                _____________________________

     (дата составления)                          (место составления)

Осмотр осуществлен в рамках

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование контрольного (надзорного) мероприятия, учетный номер в

  едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, ссылка на решение

  уполномоченного должностного лица контрольного (надзорного) органа о

            проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

Контролируемое лицо:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального

    предпринимателя, наименование юридического лица, их индивидуальные

      номера налогоплательщика, адрес юридического лица (ее филиалов,

        представительств, обособленных структурных подразделений),

ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля,

  в отношении которого проведено контрольное (надзорное) мероприятие)

Осмотр осуществлен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностных лиц,

                          осуществивших осмотр)

в присутствии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица

  (руководителя контролируемого лица) или представителя контролируемого

               лица (с указанием даты и номера доверенности)

в следующие сроки:

"__" __________________ 20__ г. с __ час. __ мин. по __ час. __ мин.

"__" __________________ 20__ г. с __ час. __ мин. по __ час. __ мин.

При осуществлении осмотра видеосъемка ___________________________________

                                         (применялась/не применялась)

Осмотрены следующие объекты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осмотром установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются существенные обстоятельства, выявленные при

                         проведении осмотра)

К протоколу прилагается:

_________________________________________________________________________

       (в случае применения видеозаписи указывается ее носитель)

С протоколом ознакомлен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица

  (руководителя контролируемого лица) или представителя контролируемого

лица. В случае отказа от подписи делается запись "От подписи отказался",

     под которой подписываются должностные лица, проводившие осмотр)

Замечания к протоколу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (заполняется и подписывается контролируемым лицом (руководителем

    контролируемого лица) или представителем контролируемого лица,)

Лица, проводившие осмотр:

_____________________________________ ____________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)       (подпись)

_____________________________________ ____________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)       (подпись)