Приложение N 5. Форма объяснения

Приложение N 5
к приказу Министерства транспорта
и дорожного хозяйства
Свердловской области
9 сентября 2021 г. N 350

Форма

_________________________________________________________________________

              (наименование контрольного (надзорного) органа)

                              ОБЪЯСНЕНИЕ

"__" _______________ 20__ г.                _____________________________

     (дата составления)                          (место составления)

     _______________________ отдела контрольно-надзорной и разрешительной

      (указывается должность)

деятельности  Министерства  транспорта и дорожного хозяйства Свердловской

области

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностного

                          лица Министерства

ОПРОСИЛ:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата и место рождения: __________________________________________________

Место жительства: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность: _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Русским языком владею и в услугах переводчика не нуждаюсь: ______________

_________________________________________________________________________

                             (подпись)

     Права  и  обязанности, предусмотренные ст. 25.6 КоАП РФ о том, что в

качестве  свидетеля по делу об административном правонарушении может быть

вызвано    лицо,   которому  могут  быть  известны  обстоятельства  дела,

подлежащие  установлению;  свидетель  обязан  явиться  по  вызову  судьи,

органа,  должностного  лица,  в  производстве  которых  находится дело об

административном  правонарушении,  и  дать  правдивые показания: сообщить

все    известное   ему  по  делу,  ответить  на  поставленные  вопросы  и

удостоверить  своей  подписью  в  соответствующем  протоколе правильность

занесения его показаний разъяснены ______________________________________

                                                   (подпись)

     Статья  51  Конституции  Российской  Федерации  о  том, что никто не

обязан  свидетельствовать  против  себя  самого, своего супруга и близких

родственников мне разъяснена и понятна __________________________________

                                                   (подпись)

     Об  ответственности  по  ст. 17.9  КоАП  РФ  за дачу заведомо ложных

показаний предупрежден (а) ______________________________________________

                                                (подпись)

     По существу, заданных вопросов могу пояснить следующее:

     ___  ___________  20__  года  в  _______________  заказал  такси  по

телефону/через    мобильное    приложение    в    службе    заказа  такси

      (нужное подчеркнуть)

______________________________

 (наименование службы заказа)

По маршруту: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Для выполнения заказа подъехало транспортное средство марки _____________

государственный регистрационный знак ____________________________________

Стоимость услуги ____________ рублей оплатили ___________________________

                                     (наличными или безналичным расчетом)

     С моих слов записано верно, мною прочитано.

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица дающего

                       объяснения, подпись, дата)