Приложение N 2. Заявление о возврате сумм инициативных платежей, подлежащих возврату

Приложение N 2
к Порядку
расчета и возврата сумм
инициативных платежей, подлежащих
возврату лицам (в том числе организациям),
осуществляющим их перечисление в бюджет
муниципального образования - Троицкое
сельское поселение Спасского муниципального
района Рязанской области на реализацию
инициативного проекта

                         В администрацию Троицкого сельского поселения

                         от _____________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         (Ф.И.О. (либо наименование) инициатора проекта,

                         Ф.И.О. представителя инициатора проекта

                         (при наличии), документ, удостоверяющий личность

                         инициатора проекта либо документ, подтверждающий

                         полномочия представителя инициатора проекта,

                         почтовый адрес инициатора проекта

                         (для юридических лиц - и юридический адрес)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     На    основании    уведомления   администрации  Троицкого  сельского

поселения    от    _______________   о  возврате  инициативных  платежей,

подлежащих  возврату, прошу вернуть сумму инициативных платежей в размере

___________________  рублей,  подлежащих  возврату  в  рамках  реализации

инициативного проекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование проекта)

в связи _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(причина возврата инициативных платежей: проект не реализован либо

 наличие остатка инициативных платежей по итогам реализации проекта)

на расчетный счет: ______________________________________________________

Банк: ___________________________________________________________________

БИК: ____________________________________________________________________

К/счет: _________________________________________________________________

Инициатор проекта (представитель инициатора) ______ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

"____" __________ 20 ___ г.

Заявление принято "____" __________ 20 ___ г.

Должностное лицо,

ответственное за прием заявления _____________ ____________________

                                     (подпись)  (расшифровка подписи)