Приложение 5. Заявка на финансовое обеспечение расходов, связанных с предоставлением компенсации расходов на оплату обучения по программе специалитета

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение 6
к Порядку заключения договора
о компенсации расходов на оплату
обучения по программе специалитета

Заявка
на финансовое обеспечение расходов, связанных с предоставлением компенсации расходов на оплату обучения по программе специалитета в 20__ г.
"_____________________________________________________________________"
(наименование медицинской организации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина	Сведения о заключении гражданином договора об оказании платных образовательных услуг по программе специалитета	Стоимость одного курса обучения по программе специалитета в текущем году, руб.	Сумма остатка, руб.	Сумма заявки на оплату обучения с учетом остатка, руб.

Главный врач медицинской организации			/
		(подпись)		(фамилия инициалы)

"		"		20		г.
Исполнитель (ФИО, телефон)