Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 30 ноября 2021 г. - Приказ Министерства здравоохранения Алтайского края от 30 ноября 2021 г. N 704

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Порядку заключения
договора о целевом обучении и
предоставления мер материального
стимулирования обучающимся
по программам среднего
профессионального образования

(с изменениями от 30 ноября 2021 г.)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________/

                    (Ф.И.О. полностью гражданина)

___________________________________________________________________,

             (Ф.И.О. полностью законного представителя <*>)

зарегистрированный(ая) по адресу: __________________________________

____________________________________________________________________

паспорт ______ N __________, выдан _________, ______________________

                                    (дата)         (кем выдан)

____________________________________________________________________

в  соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального  закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие КГБУЗ "_____

______________________________________________" (далее - "Оператор")

    (наименование медицинской организации)

на  обработку  (любое действие  (операцию) или совокупность действий

(операций), совершаемых  с использованием средств  автоматизации или

без таких  средств  с персональными  данными,  включая сбор, запись,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение),  извлечение,   использование,   передачу      (а  именно

предоставление,    доступ)    другим    органам    и   организациям,

обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение)    моих

персональных   данных   (персональных   данных   несовершеннолетнего

гражданина ___________________________________________________) <*>,

           (Ф.И.О. полностью несовершеннолетнего гражданина)

а именно:

фамилия, имя, отчество,

дата и место рождения,

гражданство;

адрес   регистрации   по   месту   жительства   и адрес фактического

проживания;

паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

номер телефона;

почтовый  адрес  (не  применяется  к персональным  данным  законного

представителя);

адрес  электронной  почты  (не  применяется  к  персональным  данным

законного представителя);

банковские реквизиты (не применяется к персональным данным законного

представителя);

сведения  об  обучении  в   образовательной   организации   среднего

профессионального образования  (не применяется к персональным данным

законного представителя).

Вышеуказанные  персональные  данные  предоставляю в целях заключения

договора о целевом обучении по  программе среднего профессионального

образования   по   специальности  "Лечебное   дело"   и   исполнения

обязательств по такому договору.

Согласие  на  обработку  персональных  данных  действует  с даты его

подписания  в  течение  всего  действия  вышеуказанного  договора  о

целевом обучении и обязательств по такому договору.

Настоящее согласие может  быть  отозвано  на  основании  письменного

заявления в адрес Оператора в произвольной форме.

"____" ______________ 20___ г. ____________/___________________

                                 (подпись) (фамилия, инициалы)

<*> Заполняется, если гражданин не достиг совершеннолетия (за исключением случая, когда гражданин приобрел дееспособность в полном объеме в соответствии с законодательством Российской Федерации).