Приложение 4. Заявка о заключении договора о целевом обучении по программе среднего профессионального образования по специальности "Лечебное дело"

Приложение 4
к Порядку заключения
договора о целевом обучении и
предоставления мер материального
стимулирования обучающимся
по программам среднего
профессионального образования

Заявка о заключении договора о целевом обучении
по программе среднего профессионального образования по специальности "Лечебное дело" в 20___ г.
КГБУЗ "_____________________________________________"
(наименование медицинской организации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина	Дата, месяц, год рождения	Наименование образовательной организации	Курс, на котором обучается гражданин	Место трудоустройства (наименование фельдшерско-акушерского пункта (фельдшерского здравпункта)	Дата регистрации заявления о заключении договора о целевом обучении по программе среднего профессионального образования по специальности "Лечебное дело"

Главный врач медицинской организации ___________/__________________

                                     (подпись)  (фамилия, инициалы)

"___" _____________ 20___ г.

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)