Приложение 1. Форма заявления

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 24 сентября 2021 г. - Решение Городской Думы города Губкинского Ямало-Ненецкого автономного округа от 24 сентября 2021 г. N 125

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Порядку проведения конкурса
по отбору кандидатур на должность
Главы города Губкинского
(с изменениями от 24 сентября 2021 г.)

                                Форма

                              Председателю конкурсной комиссии по

                              проведению конкурса по отбору кандидатур на

                              должность Главы города Губкинского

                              от_________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                            претендента)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                  (дата и место рождения, адрес места

                                          жительства, гражданство)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              (серия, номер и дата выдачи паспорта или

                               документа, заменяющего паспорт гражданина,

                                         наименование или код

                                органа, выдавшего паспорт или документ,

                                   заменяющий паспорт гражданина)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              (идентификационный номер налогоплательщика

                                              (при наличии))

                              ___________________________________________

                                (сведения о профессиональном образовании

                                (при наличии) с указанием организации,

                                   осуществляющей образовательную

                                  деятельность, года ее окончания и

                                реквизитов документа об образовании и о

                                           квалификации)

                              ___________________________________________

                                   (основное место работы или службы,

                                занимаемая должность (в случае отсутствия

                                основного места работы или службы - род

                                                занятий) <1>

                              тел.: _____________________________________

                              факс: _____________________________________

                              e-mail: ___________________________________

                              заявление.

     Прошу  Вас  допустить меня к участию в конкурсе по отбору кандидатур

на должность Главы города Губкинского.

     Мною  подтверждается,  что  с  решением  Думы города Губкинского "Об

утверждении    Порядка   проведения  конкурса  по  отбору  кандидатур  на

должность    Главы   города  Губкинского",  требованиями,  установленными

пунктами  4,  5  статьи     1  и пунктом 3 статьи 2 указанного Порядка, я

ознакомлен  (а);  сведения,  содержащиеся  в  представленных  документах,

достоверны  и не являются подложными; в случае избрания меня на должность

Главы  города Губкинского обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую

со    статусом    выборного  должностного  лица  местного  самоуправления

(указывается    в    случае,  если  заявитель  занимается  деятельностью,

несовместимой со статусом Главы города Губкинского) <2>.

     Прилагаю документы согласно описи.

____________________ _______________________

      (дата)                (подпись)

     <1>    Если   претендент  является  депутатом  и  осуществляет  свои

полномочия  на  непостоянной  основе,  в  заявлении  должны  быть указаны

сведения   об  этом  и  наименовании  соответствующего  представительного

органа.

     <2>  Если  у  претендента имелась или имеется судимость, в заявлении

указываются  сведения о судимости претендента, а если судимость снята или

погашена, - также сведения о дате снятия или погашения судимости