Приложение

Приложение
к распоряжению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 5 августа 2021 г. N 2577

                          В _______________________________________________

                          _________________________________________________

                          _________________________________________________

                          от ______________________________________________

                          _________________________________________________

                          (Ф.И.О.)   (фамилия   заявителя,   которая   была

                          при рождении)

                          документ,   удостоверяющий   личность   заявителя

                          (законного представителя) _______________________

                          серия ___________ N ___________________ документа

                          выдан ___________________________________________

                          _________________________________________________

                                        (кем и когда выдан)

                          Гражданство _____________________________________

                          СНИЛС ___________________________________________

                          Дата и место рождения: __________________________

                          _________________________________________________

                          адрес места жительства: _________________________

                          _________________________________________________

                          адрес места пребывания (фактического проживания):

                          _________________________________________________

                          телефон (адрес электронной почты)

                          _________________________________________________

                          действующий в интересах _________________________

                                      (Ф.И.О., дата, место рождения)

                          документ,  подтверждающий  полномочия   законного

                          представителя ___________________________________

                          _________________________________________________

                          серия _________ N _____________________ документа

                          выдан ___________________________________________

                          _________________________________________________

                                            (кем и когда выдан)

          ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГ)

               N _______________ от "__" ___________ 20 __ года

     Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услуги):

N п/п	Код услуги	Вид государственной услуги (услуг)
1.		Наименование государственной услуги (услуг): ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Льготная категория ___________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ________ * а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: _________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших ______________________________________________________________ указанные документы, дата их выдачи) ** б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): ________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ** в) Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): ____________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ *** г) Сведения о трудовой деятельности заявителя: __________ (наименование и адрес организации, ______________________________________________________________ в которой гражданин осуществляет трудовую деятельность, должность) ______________________________________________________________ **** д) Сведения об образовательной организации: ___________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ (наименование и адрес образовательной организации, в которой обучается ребенок в возрасте от 18 до 23 лет и (или) объявленный в установленном порядке полностью дееспособным (эмансипированным) **** е) Субъект Российской Федерации, в котором несовершеннолетний ребенок объявлен решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) (в случае наличия несовершеннолетнего ребенка, объявленного решением органа и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) ___________________________________________ ______________________________________________________________
2.		Наименование государственной услуги (услуг): ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Льготная категория ___________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ________ * а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: _________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших ______________________________________________________________ указанные документы, дата их выдачи) ** б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): ________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ** в) Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): ____________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ *** г) Сведения о трудовой деятельности заявителя: ___________ (наименование и адрес организации, ______________________________________________________________ в которой гражданин осуществляет трудовую деятельность, должность) ______________________________________________________________ **** д) Сведения об образовательной организации: _____________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ (наименование и адрес образовательной организации, в которой обучается ребенок в возрасте от 18 до 23 лет и (или) объявленный в установленном порядке полностью дееспособным (эмансипированным) **** е) Субъект Российской Федерации, в котором несовершеннолетний ребенок объявлен решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) (в случае наличия несовершеннолетнего ребенка, объявленного решением органа и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) ___________________________________________ ______________________________________________________________
3.		Наименование государственной услуги (услуг): ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Льготная категория ___________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ________ * а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: _________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших ______________________________________________________________ указанные документы, дата их выдачи) ** б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): ________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ** в) Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): ____________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ *** г) Сведения о трудовой деятельности заявителя: ___________ (наименование и адрес организации, ______________________________________________________________ в которой гражданин осуществляет трудовую деятельность, должность) ______________________________________________________________ **** д) Сведения об образовательной организации: _____________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ (наименование и адрес образовательной организации, в которой обучается ребенок в возрасте от 18 до 23 лет и (или) объявленный в установленном порядке полностью дееспособным (эмансипированным) **** е) Субъект Российской Федерации, в котором несовершеннолетний ребенок объявлен решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) (в случае наличия несовершеннолетнего ребенка, объявленного решением органа и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) ___________________________________________ ______________________________________________________________

_______________________________________

* Данный раздел рекомендуется   к   заполнению  в  случае подачи документов

на  получение  государственной  услуги согласно статьям 14, 15, 17, 25, 39,

40,  41,  42 Закона Российской Федерации от 15.05.91 N 1244-1 "О социальной

защите  граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на

Чернобыльской  АЭС",  статьям  2,  3,  4,  5,  6,  8,  9,  10, 11, 11.1, 12

Федерального   закона  от  26.11.98 N 175-ФЗ  "О социальной защите  граждан

Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в

1957  году  на  производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных

отходов  в реку Теча", статьи 2 Федерального закона от 10.01.2002 N 2-ФЗ "О

социальных  гарантиях  гражданам,  подвергшимся  радиационному  воздействию

вследствие   ядерных   испытаний   на   Семипалатинском  полигоне",  Закону

Астраханской  области  от  18.12.2008  N  79/2008-ОЗ  "О порядке и условиях

предоставления   компенсации   расходов   на   оплату   жилых  помещений  и

коммунальных  услуг отдельным категориям граждан"), статьям 18, 19, 20, 21,

22,  23,  24,  34 Закона Астраханской области от 22.12.2016 N 85/2016-ОЗ "О

мерах социальной поддержки и социальной помощи отдельным категориям граждан

в Астраханской области"

**  Данный  раздел  заполняется  только в  случае  подачи   документов   на

получение государственной услуги согласно Федеральному закону от 28.12.2017

N 418-ФЗ "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей"

***  Данный  раздел  заполняется только в случае  подачи   документов    на

получение  государственной  услуги  согласно  части  2.1  статьи  29 Закона

Астраханской   области   от  22.12.2016  N  85/2016-ОЗ  "О мерах социальной

поддержки  и  социальной помощи отдельным категориям граждан в Астраханской

области"

****  Данный   раздел   заполняется  только  в  случае подачи документов на

получение государственной услуги согласно статьям 8, 11, 14, пункту 1 части

1  статьи  15,  статьям  18, 29, 22, части 2 статьи 29, статьи 31, пункту 6

части  1  статьи  33,  статьям  37,  38, 39, 41 Закона Астраханской области

от  22.12.2016  N  85/2016-ОЗ  "О  мерах  социальной поддержки и социальной

помощи отдельным категориям граждан в Астраханской области"

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Следует читать как "статьям 18, 19, 22"

   Для назначения государственной  услуги (услуг) предоставляю следующие

                        сведения о составе семьи:*

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Место рождения	Гражданство	сведения о доходах члена семьи

___________________________________

*  Данный  раздел  заполняется  только  в  случае,  если  это предусмотрено

постановлением о предоставлении государственной услуги (услуг).

    Лицевые  счета, открытые в ресурсоснабжающих и жилищных организациях,

                       а также в расчетных центрах:*

N п/п	Наименование ресурсоснабжающей, жилищной организации, расчетного центра	N лицевого счета

______________________________

*   Данный   раздел   рекомендуется    к    заполнению    для   организации

информационного  обмена  с  ресурсоснабжающими,  жилищными организациями, а

также  расчетными  центрами,  в  целях  получения  информации об отсутствии

(наличии)   задолженности   для  предоставления  субсидии  или  компенсации

расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг.

     Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:

    /---\

    |   | почтовое отделение ______________________________________________

    \---/                            (номер почтового отделения)

    /---\

    |   | кредитную организацию ___________________________________________

    \---/                         (реквизиты счета заявителя, открытого

в российской кредитной организации)

     Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении и

документах,  прилагаемых  к  заявлению.  Предупрежден об ответственности за

предоставление  ложной  информации и недостоверных (поддельных) документов.

Уведомлен    о   допустимости   обработки   персональных   данных   органом

(учреждением), предоставляющим государственную услугу (услуги), необходимых

для предоставления государственной услуги (услуг), в  соответствии   с п. 4

ч. 1 ст. 6 Федерального закона 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",

а также об обеспечении  этим органом (учреждением) принятия необходимых мер

(правовые,  организационные и технические) для защиты персональных данных в

процессе обработки.

     В случае  возникновения  обстоятельств,  влияющих  на  право получения

государственной   услуги   (услуг),   обязуюсь   в   срок,  предусмотренный

законодательством  Российской  Федерации и Астраханской области, сообщить о

них.

     О  принятом   решении   прошу   меня   проинформировать  путем  выдачи

уведомления:

            /---\                     /---\                           /---\

    на руки |   |  направить по почте |   |  направить по электронной |   |

            \---/                     \---/  почте                    \---/

                                             адрес эл. почты: _____________

           Для назначения государственной  услуги (услуг) предоставляю

                             следующие документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов

____________________    _______________________________________________

  подпись заявителя                  Ф.И.О. заявителя полностью

Заявление и документы принял __________________________________________

                                   (должность,         (дата принятия

                                 Ф.И.О. специалиста)       документов)

                          Расписка-уведомление

о принятии заявления и документов _____________________________________

                           (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

          Для назначения государственной услуги (услуг) приняты

                          следующие документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
...

     Заявление принято и зарегистрировано под N _______ от ________________

специалистом

_________________________ _________________________________________________

  (подпись специалиста)         (Ф.И.О. специалиста полностью)