Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу комитета
социальной защиты населения
Волгоградской области
от 10 сентября 2021 г. N 1879

"Утверждено
приказом
министерства труда и
социальной защиты населения
Волгоградской области
от 31 декабря 2014 г. N 2004

                              Заявление

         о предоставлении субсидии поставщикам социальных услуг,

            включенным в реестр поставщиков социальных услуг

         Волгоградской области, но не участвующим в выполнении

           государственного задания (заказа), на возмещение

     недополученных доходов, возникающих в результате предоставления

       социальных услуг гражданину - получателю социальных услуг

     В  соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ

"Об  основах  социального  обслуживания  граждан в Российской Федерации",

постановлением  Администрации Волгоградской области от 20 декабря 2014 г.

N 89-п    "О   размере  и  порядке  предоставления  субсидии  поставщикам

социальных  услуг,  включенным  в  реестр  поставщиков  социальных  услуг

Волгоградской  области,  но  не участвующим в выполнении государственного

задания  (заказа),  на  возмещение  недополученных доходов, возникающих в

результате   предоставления  социальных  услуг  гражданину  -  получателю

социальных  услуг" (далее - Положение) прошу предоставить за счет средств

бюджета  Волгоградской  области  субсидию  на  возмещение  недополученных

доходов,    возникающих  в  результате  предоставления  социальных  услуг

гражданину - получателю социальных услуг, в сумме: ______________________

                                                       (сумма цифрами)

_____________________________________________________ руб. _______ коп.

             (сумма прописью)

     Сообщаю следующие сведения:

     1. Полное наименование _____________________________________________

     2. Сокращенное наименование ________________________________________

     3. ОГРН (ОГРНИП) ___________________________________________________

     4. ОКТМО ___________________________________________________________

     5. Почтовый адрес __________________________________________________

     6. Место нахождения ________________________________________________

     7. Адрес электронной почты _________________________________________

     8. Телефон _________________________________________________________

     9. ИНН _____________________________________________________________

     10. КПП ____________________________________________________________

     11. Банковские реквизиты:

     наименование банка _________________________________________________

     БИК_________________________________________________________________

     расчетный счет _____________________________________________________

     корреспондирующий счет _____________________________________________

     Подтверждаю, что ___________________________________________________

                   (сокращенное наименование поставщика социальных услуг)

на первое число месяца представления настоящего заявления:

_______________________ иностранным юридическим лицом, а также российским

(является / не является)

юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия

иностранных   юридических  лиц,  местом  регистрации   которых   является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов  Российской   Федерации   перечень   государств   и  территорий,

предоставляющих  льготный   налоговый  режим  налогообложения  и (или) не

предусматривающих  раскрытия и  предоставления  информации при проведении

финансовых операций (офшорные зоны) в  отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов;

_______________________________ получателем средств из областного бюджета

   (является / не является)

в  соответствии  с  иными  нормативными  правовыми  актами  Волгоградской

области на цели, указанные в пункте 1.3 Положения.

Информирую _______________________ у ____________________________________

        (о наличии / об отсутствии)  (сокращенное наименование поставщика

                                              социальных услуг)

расчетного счета, открытого в  учреждениях  Центрального банка Российской

Федерации или кредитных организациях.

_________________________ представление _________________________________

(Гарантирую / Не гарантирую)         (сокращенное наименование поставщика

                                               социальных услуг)

в комитет  социальной  защиты  населения  Волгоградской  области отчета о

достижении результатов предоставления субсидии.

________________ согласие на осуществление  комитетом  социальной  защиты

(Даю / Не даю)

населения Волгоградской  области и органами  государственного финансового

контроля проверок соблюдения ____________________________________________

                   (сокращенное наименование поставщика социальных услуг)

условий, целей и порядка  предоставления субсидий  поставщикам социальных

услуг, включенным в  реестр  поставщиков  социальных  услуг Волгоградской

области,  но  не   участвующим  в   выполнении  государственного  задания

(заказа), на возмещение недополученных  доходов, возникающих в результате

предоставления социальных услуг гражданину - получателю социальных услуг.

     Достоверность    и    полноту  сведений,  содержащихся  в  настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

     Об    ответственности    за  предоставление  неполных  или  заведомо

недостоверных сведений и документов предупрежден.

     Уведомлен  о  том, что в случае выявления нарушений условий, целей и

порядка  предоставления  субсидии, условий договора, фактов представления

документов  с недостоверными сведениями, сокрытия данных и обстоятельств,

влияющих    на    предоставление  субсидии,  а  также  выявления  излишне

выплаченной  суммы  субсидии,  в  том  числе в результате счетной ошибки,

_______________________________________________ обязан возвратить излишне

(сокращенное наименование поставщика социальных услуг)

полученную  сумму  субсидии  в  доход  бюджета  Волгоградской  области  в

установленные сроки.

___________________________ на предоставление комитетом социальной защиты

 (Согласен / Не согласен)

населения  Волгоградской  области субсидии  на возмещение  недополученных

доходов,  возникающих   в  результате  предоставления   социальных  услуг

гражданину - получателю социальных услуг ________________________________

                                     (сокращенное наименование поставщика

                                              социальных услуг)

в   пределах   остатка   лимитов   бюджетных   обязательств   (в   случае

недостаточности у  комитета  социальной  защиты  населения  Волгоградской

области лимитов бюджетных  обязательств  для  предоставления  субсидии на

возмещение    недополученных   доходов,    возникающих    в    результате

предоставления социальных услуг гражданину - получателю  социальных услуг

в полном расчетном размере).

     К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документов	Количество
		экземпляров	листов

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель)  _________/_____________________________

                                  (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

"__" ____________ 20__ г.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                        Расписка-уведомление

Приняты заявление и документы от: _______________________________________

Регистрационный номер  Дата приема заявления  Подпись работника

заявления              и документов           Центра социальной

_____________________  _____________________  защиты населения

                        (число, месяц, год    _________/_________________

                           часов, минут)     (подпись)    (расшифровка

                                                             подписи)"