Приложение N 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения
в нежилое помещение и нежилого
помещения в жилое помещение"

                                                             Главе района

                               __________________________________________

                               Заявитель ________________________________

                          (для физических лиц: Ф.И.О., паспортные данные;

                       для юридических лиц: наименование, организационно-

                                            правовая форма, ОГРН/ИНН/КПП)

                              Адрес места жительства (для физических лиц)

                             ____________________________________________

                             Адрес места нахождения (для юридических лиц)

                             ____________________________________________

                             Тел. _______________________________________

                             e-mail _____________________________________

                                    Реквизиты доверенности или документа,

                                 удостоверяющего полномочия

                             представителя ______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о переводе жилого помещения в нежилое

            помещение или нежилого помещения в жилое помещение

Прошу разрешить перевод _________________________________________________

                                         (жилого, нежилого)

помещения, расположенного: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указать место нахождения помещения, адрес),

площадью __________ кв. метров,

принадлежащего на основании ____________________________________________,

_________________________________________________________________________

                  (указать основание возникновения права)

в ____________________________________________________________ помещение,

                         (нежилое, жилое)

в целях использования помещения в качестве ______________________________

                                    (указать вид использования помещения)

_________________________________________________________________________

Для  использования помещения в качестве жилого (нежилого)  требуется  (не

требуется) (нужное подчеркнуть) проведение работ по _____________________

_________________________________________________________________________

               (перепланировке, переустройству, иные работы)

Указанное  помещение  не  используется  мною  или   иными   гражданами  в

качестве места постоянного проживания, право собственности на переводимое

помещение не обременено правами каких-либо лиц.

Ответ прошу выдать (направить):

отметить нужный вариант в квадрате

	Выдать лично в Администрации
	Выдать лично в МФЦ
	Направить почтовым отправлением на адрес ________________________
	Направить на адрес электронной почты ____________________________
	Направить в Личный кабинет на региональном портале

Дата ______________________ Подпись заявителя ______________________