Приложение. Акт обследования многоквартирного дома

Приложение

к положению о комиссии

по обследованию многоквартирных домов,

расположенных на территории

муниципального образования

города-курорта Пятигорска

Акт N ____
обследования многоквартирного дома
"_____" ______________ 20___ г.

Адрес многоквартирного дома:

Комиссия, назначенная органом местного самоуправления, в составе:

Председатель: _____________________________________________

(ФИО, должность)

Заместитель председателя: __________________________________

(ФИО, должность)

Секретарь комиссии: ________________________________________

(ФИО, должность)

Члены комиссии:

_________________________________________________________;

(ФИО, должность)

_________________________________________________________;

(ФИО, должность)

_________________________________________________________;

(ФИО, должность)

______________ - представитель организации, осуществляющей управление многоквартирным домом;

______________ - лицо, уполномоченное действовать от имени собственников помещений в многоквартирном доме.

Произвела обследование многоквартирного дома по обращению _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя и адрес)

1. Дата ввода многоквартирного дома в эксплуатацию или год его постройки

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Сведения о планируемых услугах и (или) работах по проведению капитального ремонта многоквартирного дома и сроке их проведения в соответствии с региональной программой __________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Сведения об оказанных услугах и (или) выполненных работах по капитальному ремонту многоквартирного дома и датах их оказания / проведения

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Оценка технического состояния конструктивных элементов, инженерных систем и оборудования в многоквартирном доме на предмет отсутствия/наличия необходимости проведения капитального ремонта __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Перечень документов, рассмотренных комиссией в отношении многоквартирного дома:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Вывод комиссии:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Рекомендуемая дата очередного капитального ремонта конструктивных элементов, инженерных систем и оборудования в многоквартирном доме, в отношении которых произведен визуальный осмотр ______________________________________________________________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель: ____________________________________________

(ФИО)

Заместитель председателя: __________________________________

(ФИО)

Секретарь комиссии: ________________________________________

(ФИО)

Члены комиссии:

_________________________________________________________

(ФИО)

_________________________________________________________

(ФИО)

_________________________________________________________

(ФИО)

_________________________________________________________

(ФИО)

_________________________________________________________

(ФИО)

Представитель управляющей организации: ____________________

(ФИО)

Представитель собственников: ______________________________

(ФИО)