Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Тюменской области
от 10 сентября 2021 г. N 548-п

                             В __________________________________________

                                    (наименование  территориального

                                  подразделения уполномоченного органа

                                 исполнительной власти Тюменской области)

                             от _________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии

                                          отчества) заявителя)

                             Дата рождения: _____________________________

                             Документ, удостоверяющий личность:

                             ____________________________________________

                                 (наименование документа, серия, номер,

                                          кем и когда выдан)

                             Действующего по доверенности _______________

                                                 (реквизиты доверенности)

                             ____________________________________________

                             от имени ___________________________________

                                          (Ф.И.О. доверенного лица)

                             Адрес регистрации по месту жительства

                             (при наличии): _____________________________

                             ____________________________________________

                             Адрес регистрации по месту пребывания

                             (при наличии): _____________________________

                             ____________________________________________

                             Адрес фактического проживания: _____________

                             Телефон (по желанию): ______________________

                             Адрес электронной почты (по желанию): ______

                             ____________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении жилого помещения специализированного

        жилищного фонда по договору найма специализированного

                            жилого помещения

     Прошу  заключить  договор найма специализированного жилого помещения

в    соответствии   с  Федеральным  законом  от  21.12.1996  N 159-ФЗ  "О

дополнительных  гарантиях  по  социальной  поддержке детей-сирот и детей,

оставшихся   без  попечения  родителей",  Законом  Тюменской  области  от

07.10.1999    N 137   "О  порядке  учета  граждан,  нуждающихся  в  жилых

помещениях,    предоставляемых  им  по  договорам  социального  найма,  и

предоставления жилых помещений в Тюменской области".

     Совместно со мной в жилое помещение прошу вселить членов моей семьи:

     1) ________________________________________________________________;

               (фамилия,  имя,  отчество члена семьи Нанимателя

                            и степень родства с ним)

     2) ________________________________________________________________;

                 (фамилия, имя, отчество члена семьи Нанимателя

                              и степень родства с ним)

     n) ________________________________________________________________.

                (фамилия, имя, отчество члена семьи Нанимателя

                            и степень родства с ним)

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

п/п	Наименование документа	Количество листов

     Всего документов ______, всего листов _________.

     __________________ _____________________________

           (дата)             (подпись заявителя)

     ____________________________________________________________________

     (расшифровка подписи заявителя: фамилия, имя, отчество (при наличии

                                 отчества)