Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
от 13.09.2021 N 195-пк

Приложение 4
к Регламенту

                                   Директору  департамента  имущественных

                                   отношений Администрации г. Тюмени

                                   ______________________________________

                                   заявитель:

                                   ______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                                   ______________________________________

                                              (данные паспорта)

                                   ______________________________________

                                              (место жительства)

                                   ______________________________________

                             (сведения о страховом номере индивидуального

                         лицевого счета, телефон, факс, адрес электронной

                                 почты указываются по желанию заявителя)

/------------------------------------------------------------------------\

|                                  ЗАЯВЛЕНИЕ                             |

|                                                                        |

|     Я,________________________________________________________________,|

|являясь  нанимателем  жилого помещения по договору   социального   найма|

|N _____________ от __________, расположенного по адресу: _______________|

|_______________________________________________________________________,|

|уведомляю  о  своем  намерении   по   взаимному  согласию с проживающими|

|совместно со мной членами семьи вселить  в занимаемое  мною  по договору|

|социального найма жилое помещение в качестве временного жильца с _______|

|__________________________________ на __________________________________|

|         (число, месяц, год)        (период мес.)                       |

|________________________________________________________________________|

|                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)                |

|                                                                        |

|    Совместно  со  мной  в указанном жилом помещении зарегистрированы по|

|месту жительства:                                                       |

|                                                                        |

N	ФИО	Степень родства с заявителем

|                                                                        |

|     Сведения  об  изменении фамилии,  имени, отчества заявителя и (или)|

|члена (ов) его семьи (заполняется в случае изменения ФИО в период с даты|

|предоставления жилого помещения до даты подачи настоящего заявления):   |

|                                                                        |

ФИО гражданина на дату предоставления жилого помещения:______________________

Основания изменения ФИО гражданина - вступление в брак, расторжение брака, перемена имени (отчества) (нужное подчеркнуть)

ФИО после изменения:_______________________________________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
/-\ \-/	В электронном виде посредством направления на электронную почту: ____________________________ (укажите адрес электронной почты)	/-\ \-/	В департаменте имущественных отношений Администрации города Тюмени
/-\ \-/	Почтой на адрес: __________________________________________________

|                                                                        |

|    Приложение:                                                         |

|    1._________________________________________________________________;|

|    2._________________________________________________________________;|

|    3._________________________________________________________________;|

|                                                                        |

|    Подпись нанимателя:                                                 |

|    ___________________ ______________________________                  |

|       (подпись)             (расшифровка подписи)                      |

|                                                                        |

|    Члены семьи нанимателя:                                             |

|    1.__________________________________________________________________|

|                              (фамилия, имя, отчество)                  |

|    2.__________________________________________________________________|

|                        (фамилия, имя, отчество)                        |

|    3.__________________________________________________________________|

|                         (фамилия, имя, отчество)                       |

|                                                                        |

|    Подписи совершеннолетнего (их) члена (ов) семьи нанимателя:         |

|    _____________________ ______________________________                |

|         (подпись)            (расшифровка подписи)                     |

|    _____________________ ______________________________                |

|         (подпись)            (расшифровка подписи)                     |

|    _____________________ ______________________________                |

|         (подпись)            (расшифровка подписи)                     |

|                                                                        |

|    Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:     |

|    _____________ (Ф.И.О.) ___________  (должность) __________ (подпись)|

|    Дата ______________ вх. N _______________                           |

\------------------------------------------------------------------------/