Приложение N 3. Расписка в получении документов

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Информационное обеспечение физических и
юридических лиц на основе документов
Архивного фонда Российской Федерации и
других архивных документов, предоставление
архивных справок, архивных выписок и
копий архивных документов"

                                 РАСПИСКА

                          в получении документов

Орган,   предоставляющий   услугу:   администрация   Тамбовского   района

Тамбовской области

Мною, ___________________________________________________________________

           (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от ______________________________________________________________

                              (наименование заявителя)

Ф.И.О. представителя заявителя __________________________________________

действующего на основании _______________________________________________

тел: ____________________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал		Копии
		Количество листов	Количество экземпляров	Количество листов	Количество экземпляров

По межведомственным запросам будут получены следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал		Копии
		Количество листов	Количество экземпляров	Количество листов	Количество экземпляров

Ваш   документ   о  предоставлении  муниципальной  услуги   будет   готов

к выдаче: "___" ________ 20___ г.

Документы сдал:

Заявитель

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. заявителя, подпись - если заявление подано лично)

"___" ________ 20___ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

         (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего пакет документов)

"___" ________ 20___ г.