Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Тамбовского района
от 10.09.2021 N 1264

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет и направление
детей в образовательные учреждения
Тамбовского района, реализующие
образовательные программы
дошкольного образования"

                                                                  ОБРАЗЕЦ

     Прошу  поставить   моего   ребенка   на   учет   для   зачисления  в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                 наименование образовательных организаций

Сведения о ребенке:

Фамилия ___________________________________________

Имя _______________________________________________

Отчество (при наличии) ____________________________

Дата рождения:_____________________________________

Реквизиты свидетельства о рождении ______________________________________

Адрес места жительства (место пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания совпадает с адресом места жительства:

да/нет

(нужное подчеркнуть).

Адрес места фактического проживания

_________________________________________________________________________

      указывается только если не совпадает с адресом места жительства

_________________________________________________________________________

Сведения о заявителе:

Фамилия ___________________________________________

Имя _______________________________________________

Отчество (при наличии) ____________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения:

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Номер телефона (при наличии) ____________________________________________

В  качестве  языка  образования,  родного  языка  из числа языков народов

Российской Федерации (в том  числе  русского  языка  как  родного  языка)

выбираю

_____________________

Потребность  в   обучении   ребенка   по  адаптированным  образовательным

программам дошкольного образования: да/нет

                              (нужное подчеркнуть).

Потребность  в  создании   специальных условий для организации обучения и

воспитания  ребенка-инвалида  в  соответствии с индивидуальной программой

реабилитации инвалида (при наличии): да/нет

                             (нужное подчеркнуть).

Желаемая дата приема на обучение _________________________

Имеется право преимущественного приема в Организацию:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       Да/нет, если Да - указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

      полнородных и неполнородных брата и (или) сестры, обучающихся в

                               Организации

Имеется  право  на   специальные   меры  поддержки  (гарантии)  отдельных

категорий граждан и их семей (при необходимости):

_________________________________________________________________________

                                  Да/нет

Направленность группы ___________________________________________________

        общеразвивающая, комбинированная, компенсирующая, оздоровительная

в соответствии с ________________________________________________________

  при выборе группы оздоровительной направленности - указать наименование

  и реквизиты документа, подтверждающего потребность в обучении в группе

                      оздоровительной направленности

Режим пребывания в группе _______________________________________________

                               полный день, кратковременное пребывание

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

        указать наименование документов, прилагаемых к заявлению

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"__" ________ 20__ г. _____________ ___________________

       дата               время     (подпись заявителя)