Приложение N 1. Заявление о предоставлении гранта в форме субсидии

Приложение N 1
к Порядку
предоставления грантов в форме
субсидий из бюджета Сорокинского
муниципального района субъектам
малого и среднего предпринимательства
и физическим лицам, применяющим
специальный налоговый режим
"Налог на профессиональный доход"

                                 Главе Сорокинского муниципального района

                                                              А.Н. Агееву

                                Заявитель: ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                   (полное наименование юридического лица

                                         или фамилия, имя, отчество

                                       индивидуального предпринимателя,

                                              физического лица)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении гранта в форме субсидии

     Прошу  предоставить  грант  в  форме  субсидии  на  возмещение части

планируемых    затрат,   связанных  с  реализацией  проекта  по  развитию

предпринимательской                                          деятельности

_________________________________________________________________________

                          (наименование проекта).

     Срок реализации проекта __________________________

     Смета планируемых затрат

N п/п	Наименование расходов	Запрашиваемые средства, рублей
1.

     Реквизиты банковского счета:

Наименование банка
БИК
N счета
N корреспондентского счета

     В связи с этим, сообщаю следующие сведения:

     Сведения об участнике отбора на предоставление гранта:

1	Наименование (организационно-правовая форма, полное и сокращенное наименование юридического лица или Ф.И.О. (при наличии отчества) индивидуального предпринимателя, физического лица)
2	Ф.И.О. (при наличии отчества), должность руководителя организации, телефон/Ф.И.О. (при наличии отчества) индивидуального предпринимателя, телефон
3	ИНН/КПП
4	Ф.И.О. (при наличии отчества) лица, уполномоченного от имени участника на заключение соглашения о предоставлении субсидии с указанием даты и номера документа, подтверждающего такое полномочие
5	Вид экономической деятельности (код ОКВЭД), фактически осуществляемый участником, в соответствии с которым планируются затраты
6	Юридический адрес
7	Фактический адрес (адрес осуществления деятельности)
8	Телефон, e-mail
9	Система налогообложения, применяемая участником при осуществлении предпринимательской деятельности

     Финансово-экономические показатели участника отбора:

Среднесписочная численность работников, человек <1>
Среднемесячный доход работников, рублей <2>
Информация о проекте:
Наименование проекта
Место реализации проекта
Сроки реализации проекта
Стоимость проекта в рублях, в т.ч.:
- собственные средства
- заемные средства
Стадия реализации проекта
Кол-во создаваемых новых рабочих мест, средняя з/п
Наличие ресурсов для реализации проекта:	Земельный участок ____ кв. м. (собственность, аренда) Здание ________ кв. м (собственность, аренда) Инженерные коммуникации: Электроэнергия (в наличии, требуется подключение) Газ (в наличии, требуется подключение) Водопровод (в наличии, требуется подключение) Канализация: локальная емкость объемом ____ куб. м Подъездные пути

-----------------------------

     <1>  Источник  данных:  отчет по форме КНД 1151111 "Форма расчета по

страховым  взносам",  утвержденной  приказом Федеральной налоговой службы

от  18.09.2019 N ММВ-7-11/470@ "Об утверждении формы расчета по страховым

взносам,  порядка  ее  заполнения, а также формата предоставления расчета

по  страховым  взносам  в электронной форме и о признании утратившим силу

приказа Федеральной налоговой службы от 10.10.2016 N ММВ-7-11/551@".

     <2>  Источники  данных:  отчет  по  форме  КНД 1151099 "Расчет суммы

налога  на  доходы  физических  лиц,  исчисленных  и удержанных налоговым

агентом",    утвержденной   приказом  Федеральной  налоговой  службой  от

14.10.2015  N  ММВ-7-11/450@, и отчет по форме КНД 1151111 "Форма расчета

по   страховым  взносам",  утвержденной  приказом  Федеральной  налоговой

службы  от  18.09.2019  N  ММВ-7-11/470@ "Об утверждении формы расчета по

страховым  взносам, порядка ее заполнения, а также формата предоставления

расчета    по  страховым  взносам  в  электронной  форме  и  о  признании

утратившим  силу  приказа  Федеральной  налоговой  службы от 10.10.2016 N

ММВ-7-11/551@".

-----------------------------

     Настоящим    выражаю    согласие    на   публикацию  (размещение)  в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"   информации  об

участнике  отбора,  о  подаваемом участником отбора предложении (заявке),

иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором.

         /-\ _______________/_________________________

         \-/    (подпись)      (расшифровка подписи)

     Гарантирую   достоверность  сведений,  предоставленных  в  настоящем

заявлении  о  предоставлении  гранта,  и  подтверждаю  согласие  на право

администрации    Сорокинского    муниципального    района  на  обработку,

распространение   и  использование  персональных  данных,  а  также  иных

данных,  которые необходимы для принятия решения о предоставлении гранта,

в  том  числе  на  получение  от  соответствующих органов государственной

власти, организаций необходимых документов.

     Приложения:

     1. ______________________ на ____ л.

     2. ______________________ на ____ л.

     О    решении,   принятом  по  результатам  рассмотрения  документов,

подтверждающих      предъявленные    к    возмещению    затраты,    прошу

проинформировать:

/-\ посредством почтового отправления с уведомлением о вручении по

\-/ адресу:

    _____________________________________________________________________

                           (указать почтовый адрес)

/-\ путем непосредственного  вручения под  роспись в ходе личного приема.

\-/

/-\ посредством отправления на электронную почту:

\-/ _____________________________________________________________________

                      (указать адрес электронной почты)

     Лицо,  имеющее  право  действовать  от  имени   юридического   лица/

индивидуального предпринимателя/физического лица:

_______________/___________________________________________

   (подпись)              (расшифровка подписи)

"__" _____________ 20___     М.П. (при наличии)

     Подпись   должностного  лица  уполномоченного  органа  Администрации

Сорокинского муниципального района

_________________________________________________________(Ф.И.О.)

     Дата ___________________________ вх. N ____________________________