Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе

Приложение N 1
к порядку
предоставления грантов в
форме субсидий субъектам малого
и среднего предпринимательства,
осуществляющим деятельность в
сфере социального
предпринимательства

                                                   Генеральному директору

                                          Фонда "Инвестиционное агентство

                                                       Тюменской области"

                                 ЗАЯВКА

                   на участие в конкурсном отборе <1>

     Прошу  включить  меня  в  состав  участников  конкурсного  отбора на

предоставление  гранта  субъектам  малого и среднего предпринимательства,

имеющих статус социального предприятия.

     Сумма запрашиваемого гранта составляет _____________________________

(______________________) руб.

N	1	2
1.	Наименование субъекта малого и среднего предпринимательства (полное и сокращенное наименование)
2.	Юридический адрес
3.	ИНН
4.	Контактные данные:
	1. Номер телефона
	2. Адрес электронной почты
	3. Официальный сайт (при наличии)
5.	Руководитель организации / индивидуальный предприниматель (Ф.И.О., должность, телефон)
6.	Финансовый директор / главный бухгалтер (Ф.И.О., телефон)
7.	Ответственное лицо за данный проект (Ф.И.О., телефон)
8.	Информация о признании социальным предприятием:
	1. Год первого включения в реестр социальных предприятий
	2. Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, принявший решение о признании социальным предприятием
9.	Осуществляет ли организация (индивидуальный предприниматель) хоть один из следующих видов деятельности: деятельность в сфере игорного бизнеса; деятельность по производству подакцизных товаров; деятельность по производству и (или) реализации подакцизных товаров; деятельность по добыче и (или) реализации полезных ископаемых (указать "да" или "нет", если "да" - указать какие)
10.	Подтверждаю, что ознакомлен и согласен с положениями Порядка предоставления грантов в форме субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства, осуществляющим деятельность в сфере социального предпринимательства (далее - Порядок) (указать "да, подтверждаю" или "нет, не подтверждаю")
11.	Подтверждаю, что на дату подачи заявки юридическое лицо не находиться в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении организации не введена процедура банкротства, деятельность участника отбора не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации / индивидуальный предприниматель не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя (указать "да, подтверждаю" или "нет, не подтверждаю")
12.	Подтверждаю, что юридическое лицо / индивидуальный предприниматель в случае получения гранта осуществит расходование средств (гранта, а также собственных и (или) заемных средств в размере не менее 50% от размера расходов, предусмотренных на реализацию проекта в соответствии с планом расходования средств, представляемым в составе проекта в сфере социального предпринимательства) на реализацию проекта в течение года со дня, следующего за днем заключения соглашения о предоставлении гранта (указать "да, подтверждаю" или "нет, не подтверждаю")
13.	Обязуюсь, в случае получения гранта, ежегодно в течение трех лет, начиная с года, следующего за годом предоставления гранта, подтверждать статус социального предприятия при его соответствии условиям признания субъекта МСП социальным предприятием в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" (указать "да, обязуюсь" или "нет, не обязуюсь")
14.	Настоящим подтверждаю, что имущество (оргтехника; оборудование (в том числе мебель); транспортные средства для перевозки маломобильных групп населения, в том числе инвалидов; оборудование, полученное в рамках договора финансовой аренды (лизинга)), подлежит эксплуатации в Тюменской области (без автономных округов). Настоящим подтверждаю, что нежилое помещение, на аренду или ремонт которого планируется направление средств гранта располагается в Тюменской области (без автономных округов). Настоящим подтверждаю, что оплата коммунальных услуг и услуг электроснабжения будет осуществляться в отношении нежилого помещения, которое располагается в Тюменской области (без автономных округов). Настоящим подтверждаю, что технологическое присоединение будет осуществляться не к жилому объекту недвижимости. Объект инженерной структуры расположен в Тюменской области (без автономных округов) (указать "да, подтверждаю" (если "да" - указать конкретное условие); "нет, не подтверждаю" или "иные расходования средств") <3>
15.	Согласен на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о субъекте предпринимательства, о подаваемой субъектом предпринимательства настоящей Заявке, иной информации о субъекте предпринимательства, связанной с данным отбором (указать "да, согласен" или "нет, не согласен")
16	Согласен на получение корреспонденции по электронной почте на адрес, указанный в п. 4 настоящей заявки (указать "да, согласен" или "нет, не согласен")

     В целях получения гранта предоставляю следующие документы <2>:

п/п	Наименование документа	Количество листов
1
2
и т.д.

     ------------------------

     <1> Все поля подлежат обязательному заполнению.

     <2>    Осуществляется    полная   опись  предоставляемых  заявителем

документов.

     <3>  Иные  расходования  средств  указываются  в случаях финансового

обеспечения  следующих  расходов, связанных с реализацией проекта в сфере

социального предпринимательства:

     - выплата по передаче прав на франшизу (паушальный платеж);

     - оформление результатов интеллектуальной деятельности;

     -        оплата        услуг        связи,        в     том    числе

информационно-телекоммуникационной    сети   "Интернет",  при  реализации

проекта в сфере социального предпринимательства;

     -  оплата  услуг  по  созданию,  технической  поддержке, наполнению,

развитию   и  продвижению  проекта  в  средствах  массовой  информации  и

информационно-телекоммуникационной   сети  "Интернет"  (услуги  хостинга,

расходы        на        регистрацию        доменных        имен        в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"    и   продление

регистрации,    расходы    на  поисковую  оптимизацию,  услуги/работы  по

модернизации сайта и аккаунтов в социальных сетях);

     -  приобретение  программного обеспечения и неисключительных прав на

программное    обеспечение  (расходы,  связанные  с  получением  прав  по

лицензионному  соглашению;  расходы  по адаптации, настройке, внедрению и

модификации    программного    обеспечения;    расходы  по  сопровождению

программного обеспечения);

     -    приобретение   сырья,  расходных  материалов,  необходимых  для

производства продукции;

     -  приобретение  комплектующих  изделий  при  производстве  и  (или)

реализации    медицинской    техники,   протезно-ортопедических  изделий,

программного  обеспечения,  а  также  технических  средств, которые могут

быть    использованы  исключительно  для  профилактики  инвалидности  или

реабилитации (абилитации) инвалидов;

     -   реализация  мероприятий  по  профилактике  новой  коронавирусной

инфекции,   включая  мероприятия,  связанные  с  обеспечением  выполнения

санитарно-эпидемиологических требований.

Настоящим подтверждаю достоверность и полноту представленных сведений.

для руководителя организации/индивидуального предпринимателя

   _____________ _______________________________ "___" __________ 20__ г.

     (подпись)          (Ф.И.О. полностью)

М.П. (при наличии)

или  -  для   представителя   организации/представителя   индивидуального

предпринимателя

   _____________ _______________________________ "___" __________ 20__ г.

     (подпись)          (Ф.И.О. полностью)

М.П. (при наличии)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя: _________________

для главного бухгалтера организации/главного  бухгалтера  индивидуального

предпринимателя

   _____________ _______________________________ "___" __________ 20__ г.

     (подпись)          (Ф.И.О. полностью)

Регистрационные данные (заполняются  сотрудниками  Фонда  "Инвестиционное

агентство Тюменской области")

Регистрационный номер заявочных документов	Точная дата и время поступления заявочных документов	ФИО, должность специалиста, принявшего документы