Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 13 сентября 2021 г. N 364

"Форма
к Порядку проведения конкурсного отбора
на предоставление бюджетам муниципальных образований
Сахалинской области субсидии из областного
бюджета на реализацию инициативных проектов в
Сахалинской области, утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 03 марта 2021 г. N 69

Заявка
на участие в конкурсном отборе на предоставление
субсидии из областного бюджета на реализацию инициативных проектов

               от _____________ 20 ___года N _______

1. Изучив  Порядок   проведения   конкурсного  отбора  на  предоставление

бюджетам  муниципальных   образований   Сахалинской  области  субсидии из

областного  бюджета  на реализацию  инициативных  проектов в  Сахалинской

области, утвержденный постановлением Правительства Сахалинской области от

03.03.2021 N 69,  а  также   применимые   к   конкурсному   отбору   иные

нормативные правовые акты, муниципальное  образование Сахалинской области

_________________________________________________________________________

(далее - муниципальное образование)

в лице __________________________________________________________________

        (Ф.И.О. главы муниципального образования или уполномоченного

         лица,должность)

сообщает  о  согласии   участвовать  в  конкурсном  отборе для  получения

субсидии  из  областного   бюджета  на реализацию  инициативных  проектов

(далее - субсидия) на условиях,  установленных в Правилах  предоставления

субсидии, и направляет настоящую заявку  на участие  в конкурсном отборе.

2. Выдвигаемый для получения финансовой  поддержки  инициативный  проект:

_________________________________________________________________________

поддержан на ____________________________________________________________

______________________________________, число участников ________ человек

2.1. В ходе проведенного опроса/сбора подписей граждан  свою  поддержку в

отношении данного инициативного проекта выразили ______ человек.

2.2. Место реализации инициативного проекта: ____________________________

_________________________________________________________________________

Численность     населения    населенного    пункта    по   состоянию   на

01 января 20___ года составляет:

2.3. Описание проблемы, на решение которой направлен инициативный проект:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.4. Обоснование предложений по решению указанной проблемы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.5. Описание  ожидаемого  результата  (ожидаемых результатов) реализации

инициативного проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.6. Предварительный    расчет   необходимых   расходов   на   реализацию

инициативного проекта, тысяч рублей:

N пп.	Виды работ (услуг)	Стоимость
1	2	3
Всего

2.7. Планируемые сроки реализации инициативного проекта:_________________

3. Результаты  рассмотрения    инициативного    проекта    администрацией

муниципального образования:

3.1. Характеристика(вид) объекта  инфраструктуры, на  который   направлен

инициативный проект:

_________________________________________________________________________

(указывается  к  какому виду   относится объект: объекты благоустройства,

объекты  культуры и объекты,  используемые  для  проведения общественных и

культурно-массовых  мероприятий,  объекты водоснабжения и  водоотведения,

объекты улично-дорожной сети,  автомобильные дороги и сооружения  на них,

детские и спортивные объекты, муниципальные бани)

3.2. Оценка  стоимости  инициативного   проекта,  с учетом  финансового и

нефинансового  вклада заинтересованных лиц,  тысяч рублей ______________.

3.2.1. Планируемые  источники   финансирования  реализации  инициативного

проекта, тысяч рублей:

N пп.	Виды источников	Сумма
1	2	3
1.	Инициативные платежи, в том числе:
1.1.	денежные средства граждан
1.2.	денежные средства индивидуальных предпринимателей и юридических лиц
2.	Средства местного бюджета, источником которых не являются межбюджетные трансферты и инициативные платежи(не менее 1% от объема запрашиваемых средств субсидии)
3.	Средства субсидии (не более 5 млн рублей)
Всего

3.2.2. Оценка  имущественного и (или) трудового участия  заинтересованных

лиц в денежном выражении, тысяч рублей:

N пп.	Вид имущественного или трудового вклада*	Сумма
1	2	3
Всего

_____________________________

* Указывается вид имущественного или трудового вклада относительно отдельных видов работ, а также стоимости материалов и оборудования, предусмотренных локальным сметным расчетом, позволяющим произвести оценку соответствующего вклада в денежном выражении.

3.3. Планируемые мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(описываются    мероприятия  содержанию  и  (или)  эксплуатации   объекта

инфраструктуры - результата реализации инициативного проекта, с указанием

сведений  об  уполномоченном  на  осуществление  указанных функций органе

местного самоуправления или организации)

4. Дополнительные сведения и приложения.

4.1. Информация   о  внесении  инициативного    проекта в   администрацию

муниципального образования опубликована на официальном сайте ____________

в сети Интернет по адресу:_______________________________________________

4.2. Координатором инициативного проекта со стороны администрации

муниципального образования уполномочен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. лица,  ответственного  за   координацию   инициативного  проекта,

полностью, контактный тел, адрес электронной почты)

4.3. К  настоящей  заявке на  участие  в  конкурсном  отборе  прилагаются

документы,  являющиеся  неотъемлемой  частью заявки  согласно  следующему

перечню документов:

N пп.	Вид документа	Количество экз.
1	2	3
1.	Копия протокола схода, собрания или конференции граждан
2.	Копия муниципального правового акта или иного документа (протокола, решения) об утверждении результатов опроса граждан и (или) сбора подписей граждан
3.	Фотографии, свидетельствующие о неудовлетворительном текущем состоянии объекта инфраструктуры, предлагаемого для ремонта или благоустройства
4.	Документы, подтверждающие стоимость проекта (локальные сметы, сводный сметный расчет)
5.	Документы, подтверждающие права муниципальной собственности на объекты недвижимого имущества или иного основания возникновения права владения и (или) пользования, и (или) распоряжения, или наличие прав третьих лиц на земельные участки, в пределах границ которых подлежит реализации инициативный проект
6.	Гарантийное письмо о включении в решение о местном бюджете на соответствующий финансовый год средств местного бюджета в объеме средств, необходимом для реализации инициативного проекта, источником которых не являются межбюджетные трансферты и инициативные платежи
7.	Гарантийное письмо о принятии в плановом периоде расходного обязательства по содержанию и (или) эксплуатации объекта инфраструктуры - результата реализации инициативного проекта
8.	Положительное решение экспертно-консультативного совета по сохранению историко-культурного наследия Сахалинской области (при необходимости)
9.	Иные материалы (расшифровать)

Глава (мэр) муниципального образования

(или уполномоченное им лицо)     ____________________   _________________

                                 (фамилия,инициалы)       (подпись)

                                                         ________________

                                                           (Дата)

МП

"Согласовано" со стороны инициативной группы:

_______________________________________ _________________ _______________

(Ф.И.О., полностью)                         (подпись)        (Дата)