Приложение 3. Акт о непредставлении или несвоевременном представлении контролируемым лицом документов и материалов, запрошенных при проведении контрольных мероприятий, невозможности провести опрос должностных лиц и (или) работников контролируемого лица, ограничении доступа в помещения, воспрепятствовании иным мерам по осуществлению контрольного мероприятия

Приложение 3
к постановлению администрации Сургутского района
от 7 сентября 2021 г. N 3415

Оформляется на бланке департамента
жилищно-коммунального хозяйства, экологии, транспорта и связи администрации Сургутского района

Акт
о непредставлении или несвоевременном представлении контролируемым лицом документов и материалов, запрошенных при проведении контрольных мероприятий, невозможности провести опрос должностных лиц и (или) работников контролируемого лица, ограничении доступа в помещения, воспрепятствовании иным мерам по осуществлению контрольного мероприятия
N ______

г. Сургут

"_____" ________________ года _____ часов __________минут

При проведении________________________________________________________________

                                (наименование контрольного мероприятия)

в рамках осуществления_________________________________________________________

                                        (указать вид муниципального контроля)

в отношении____________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

по адресу: _____________________________________________________________________

                            (место проведения контрольного мероприятия)

на основании:___________________________________________________________________

                         (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного мероприятия

_______________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность)

установлено, что(в акте указывается один или несколько из указанных вариантов):

- контролируемым лицом не представлены (несвоевременно представлены) следующие документы и материалы: ___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

    (указать перечень документов и материалов, запрошенных контрольным органом,

      установленные и фактические сроки предоставления документов и материалов)

- провести опрос должностных лиц и (или) работников контролируемого лица не представилось возможным в связи ___________________________________________________________________,

                                                     (указать причину)

- доступ в помещения, необходимый для осуществления контрольного мероприятия ограничен, а именно: ______________________________________________________________________________

- контролируемое лицо воспрепятствует мерам по осуществлению контрольного мероприятия, а именно: ______________________________________________________________________________

Приложения к акту (при наличии)___________________   _____________________________

Должностное лицо:

___________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность)

_______________ (подпись)

_______________ (дата)