Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации Сургутского района Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 7 сентября 2021 г. N 3415 "Об утверждении форм документов, используемых при осуществлении муниципального контроля на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве вне границ населённых пунктов в границах Сургутского района" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 6. Протокол опроса
Приложение 6. Протокол опроса
Приложение 6
к постановлению администрации Сургутского района
от 7 сентября 2021 г. N 3415
Оформляется на бланке департамента
жилищно-коммунального хозяйства, экологии, транспорта и связи администрации Сургутского района
Протокол опроса
N ________
|
г. Сургут
|
"_____" ________________ года _____ часов __________минут |
При проведении_________________________________________________________________
(наименование контрольного мероприятия)
в рамках осуществления__________________________________________________________
(указать вид муниципального контроля)
в отношении_____________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)
по адресу: ______________________________________________________________________
(место проведения контрольного мероприятия)
на основании:____________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного мероприятия
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность)
произведён опрос ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность опрашиваемого лица)
документ удостоверяющий личность: ______________________________________________,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
проживающего по адресу:________________________________________________________,
(адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)
телефон _______________________________________________________________________,
в ходе которого опрашиваемый сообщил следующее: _______________________________
_______________________________________________________________________________
Достоверность изложенных сведений подтверждаю__________________________________
_______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность опрашиваемого лица)
Должностное лицо:
|
___________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность) |
_______________ (подпись) |
_______________ (дата) |
Опрашиваемое лицо:_____________________________________________________________
(должность)
|
___________________________________ (фамилия, имя, отчество) |
_______________ (подпись) |
_______________ (дата) |