Приложение N 1. Форма запроса о представлении архивной информации

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Информационное обеспечение физических
и юридических лиц на основе документов
Архивного фонда Российской Федерации
и других архивных документов,
предоставление архивных справок,
архивных выписок и копий
архивных документов"

                                                            Форма запроса

                                           В администрацию

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           Ф.И.О. физического лица/

                                           наименование юридического лица

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           (почтовый адрес и (или)

                                           адрес электронной почты

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           тел. _________________________

                                  ЗАПРОС

     Прошу выдать _______________________________________________________

(указать  в  каком  виде   заявитель  желает  получить  результат  услуги

(архивная  справка,  архивная  выписка,  архивная  копия,  информационное

письмо,    или,    в    случае    направления    тематического   запроса,

систематизированный    краткий  или  аннотированный  перечень  заголовков

архивных  документов  или  единиц хранения (единиц учета) по определенной

теме  с  указанием  их дат и архивных шифров, тематический обзор архивных

документов, родословное древо, генеалогическая роспись или таблица)

по теме (вопросу) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается  тема  (вопрос),  по  которой  (ому) необходимо предоставить

архивную   информацию.  (Указываются  также, при  возможности,  реквизиты

документов - если  известны,  наименование  организации, Ф.И.О., событие,

факт,  сведения и хронологические  рамки  запрашиваемой  информации, иная

информация  по  теме   запроса,   позволяющая   более  точно  представить

запрашиваемую информацию)

Документы прошу выдать (направить):

     нужное отметить в квадрате

	Выдать лично в Администрации
	Выдать лично в многофункциональном центре
	Направить на бумажном носителе по адресу _______________________
	Направить в электронном виде на электронную почту либо в личный кабинет на региональном портале, Едином портале

Приложение:

     ________________________________________

     ________________________________________

Дата _________________ Подпись заявителя ___________________________