Приложение N 3. Расписка в получении документов

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Информационное обеспечение физических
и юридических лиц на основе документов
Архивного фонда Российской Федерации
и других архивных документов,
предоставление архивных справок,
архивных выписок и копий
архивных документов"

                                 РАСПИСКА

                          в получении документов

     Администрация Мичуринского района Тамбовской области

Мною, ___________________________________________________________________

           (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от ______________________________________________________________

                         (наименование заявителя)

Ф.И.О. представителя заявителя __________________________________________

действующего на основании _______________________________________________

тел: ____________________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал		Копии
		Количество листов	Количество экземпляров	Количество листов	Количество экземпляров

Ваш документ о предоставлении  муниципальной услуги будет готов к выдаче:

"___" _________ 20___ г.

Документы сдал:

Заявитель

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. заявителя, подпись - если заявление подано лично)

"___" _________ 20___ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

    (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего пакет документов)

"___" _________ 20___ г.