Приложение. Расписка в получении документов

Приложение
к Административному регламенту
предоставления на территории
городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Согласование
проведения переустройства и (или)
перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

                                 РАСПИСКА

                          в получении документов

     Орган предоставления услуги: _______________________________________

                                (наименование муниципального образования)

     Мною,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Ф.И.О. представителя заявителя __________________________________________

действующего на основании _______________________________________________

тел: ____________________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

     По межведомственным запросам будут получены следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

     Ваш  документ  о предоставлении  муниципальной  услуги  будет  готов

к выдаче: "___" _________ 20__ г.

Документы сдал:

Заявитель

_________________________________________________________________________

                          (подпись, Ф.И.О. заявителя)

"___" _________ 20__ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

            (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)

"___" _________ 20__ г.