Приложение N 3. Бланк заявления о внесении изменений в распоряжение Администрации о проведении ярмарки на территории муниципального образования

Приложение N 3
к административному регламенту

                                  (бланк заявления о внесении изменений в

                                  распоряжение Администрации о проведении

                                    ярмарки на территории муниципального

                                                образования)

N п/п	Администрация города Тобольска
1.	Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии), ИНН, адрес места жительства	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи)	Полное и сокращенное (если имеется) наименование юридического лица, фирменное наименование юридического лица, ИНН, ОГРН, юридический адрес	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			индивидуальный предприниматель			не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРИП
			юридическое лицо			не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя индивидуального предпринимателя или юридического лица)
Прошу внести изменения в распоряжение Администрации от _______________ N _____ "_____________________________________________" (название распоряжения) в связи с:_________________________________________________________________________ (изменение наименования юридического лица - организатора ярмарки/сокращение срока проведения ярмарки/продление срока проведения ярмарки).
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
	в электронном виде на электронный адрес
	почтовым отправлением на почтовый адрес
	при личном обращении в МФЦ
	в электронном виде в личный кабинет Регионального портала
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):				Дата:
	________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				"__"_____________ ____ г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:				Дата:
	________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				"__"_____________ ____ г.