Приложение N 4. Бланк заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок

Приложение N 4
к административному регламенту

                                        (бланк заявление об исправлении

                                      допущенных опечаток и (или) ошибок)

N п/п	Администрация города Тобольска
1.	Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии), ИНН, адрес места жительства	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи)	Полное и сокращенное (если имеется) наименование юридического лица, фирменное наименование юридического лица, ИНН, ОГРН, юридический адрес	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			индивидуальный предприниматель			не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРИП
			юридическое лицо			не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя индивидуального предпринимателя или юридического лица)
Прошу исправить допущенную ошибку (опечатку) в _______________________________ __________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги, в котором допущена ошибка (опечатка)) заключающуюся в ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указывается описание опечатки (ошибки), при необходимости указывается документ, подтверждающий наличие ошибки __________________________________________________________________________ (опечатки)
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
	в электронном виде на электронный адрес
	почтовым отправлением на почтовый адрес
	при личном обращении в МФЦ
	в электронном виде в личный кабинет Регионального портала
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):				Дата:
	________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				"__"_____________ ____ г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:				Дата:
	________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				"__"_____________ ____ г.