Приложение 5. Расписка в получении документов

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления на территории
города Рассказово муниципальной
услуги "Присвоение спортивных
разрядов" (второй спортивный
разряд, третий спортивный
разряд), квалификационные категории
спортивных судей "спортивный судья
второй категории", "спортивный
судья третьей категории"

                                 РАСПИСКА

                          в получении документов

Администрация Рассказовского района Тамбовской области

Мною, ___________________________________________________________________

           (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

Приняты от ______________________________________________________________

                         (наименование заявителя)

Ф.И.О. представителя заявителя _________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________,

тел.:_____________________

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал		Копии
		Количество листов	Количество экземпляров	Количество листов	Количество экземпляров

Ваш  документ о предоставлении муниципальной услуги будет готов к выдаче:

"____" _______________ 20___ г.

Документы сдал:

Заявитель

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. заявителя, подпись - если заявление подано лично)

"____" _______________ 20___ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

        (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего пакет документов)

"____" _______________ 20___ г.