Приложение N 2. Заявление о предоставлении единовременного пособия в связи со смертью

Приложение N 2
к Порядку
выплаты единовременного пособия из
бюджета городского округа "Город Хабаровск"
в случае гибели добровольных пожарных,
работников добровольной пожарной охраны
или получения добровольными пожарными
увечья (ранения, травмы, контузии) либо
заболевания, приведших их к инвалидности

                                   Начальнику  управления  по  делам

                                   гражданской обороны и

                                   чрезвычайным ситуациям

                                   администрации  города Хабаровска

                                   _________________________________

                                   (инициалы, фамилия руководителя)

                                   от ____________________________,_

                                   проживающего по адресу:

                                   _________________________________

                                   ________________________________,

                                   паспорт: серия ______ N _________

                                   выдан _________________________,_

                                   дата рождения _________________,_

                                   телефон _________________________

Заявление

Прошу  рассмотреть  вопрос  о  предоставлении  мне  единовременного

пособия в связи со смертью

____________________________________________________________________

       (указать Ф.И.О. (последнее - при наличии) работника

___________________________________________________________________,

добровольной    пожарной   охраны   или   добровольного   пожарного)

являвшегося на день смерти работником добровольной пожарной  охраны/

добровольным пожарным.

Смерть наступила в результате происшествия, произошедшего в  период

исполнения  пострадавшим   обязанностей   добровольного   пожарного

(работника добровольной пожарной охраны) "____" __________ 20____ г.

Я являюсь _________________________________________________ умершего

                 (указать степень родства, свойства)

О случившемся заявлено "___" __________ 20__ г.

в _________________________________________________________________.

  (указать,  куда  заявлено,  полное наименование,  адрес, телефон)

Выплаты прошу направить на расчетный счет N ________________________

в _________________________________________________________________.

             (указать наименование кредитной организации)

Мне  известно,   что   я   несу  ответственность  в  соответствии с

законодательством    Российской    Федерации    за    достоверность

представленных сведений о наступлении несчастного  случая,  а также

обстоятельств, повлекших его наступление.

Перечень документов, приложенных к заявлению:

1) _________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

3) _________________________________________________________________

4) _________________________________________________________________

5) _________________________________________________________________

В  соответствии  со  статьей  9 Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие уполномоченным  лицам

управления по делам гражданской  обороны и  чрезвычайным  ситуациям

администрации города Хабаровска на  автоматизированную, а также без

использования средств автоматизации обработку моих, а  также  моего

умершего родственника, являвшегося работником добровольной пожарной

охраны / добровольным пожарным, персональных данных, включая  сбор,

запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

 изменение), извлечение, использование, передачу  (распространение,

представление,   доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных, в целях получения  единовременного

пособия при получении мной при профилактике и (или) тушении пожаров

и проведении аварийно-спасательных работ увечья  (ранения,  травмы,

контузии) либо заболевания, приведших к инвалидности  и исключающих

возможность дальнейшей деятельности по тушению пожаров,  проведению

аварийно-спасательных работ  в составе  подразделения  общественных

объединений пожарной охраны.

Дата _________________           Подпись заявителя _________________

Сведения по паспорту заявителя проверены,  заявление с  приложением

_________________________________________________________ документов

принято "___" __________ 20__ г., зарегистрировано под N __________.

Должность лица, принявшего

документ ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (подпись) Ф.И.О. (последнее - при наличии)