Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременного пособия в связи с происшествием

Приложение N 1
к Порядку
выплаты единовременного пособия из
бюджета городского округа "Город Хабаровск"
в случае гибели добровольных пожарных,
работников добровольной пожарной охраны
или получения добровольными пожарными
увечья (ранения, травмы, контузии) либо
заболевания, приведших их к инвалидности

                                   Начальнику  управления  по  делам

                                   гражданской обороны и

                                   чрезвычайным ситуациям

                                   администрации  города Хабаровска

                                   _________________________________

                                   (инициалы, фамилия руководителя)

                                   от ____________________________,_

                                   проживающего по адресу:

                                   _________________________________

                                   ________________________________,

                                   паспорт: серия ______ N _________

                                   выдан _________________________,_

                                   дата рождения _________________,_

                                   телефон _________________________

                                   являющегося добровольным пожарным

Заявление

Прошу  рассмотреть  вопрос  о  предоставлении  мне  единовременного

пособия в связи с происшествием, произошедшим ______________________

___________________________________________________________________,

                (указать дату произошедшего события)

в результате которого ______________________________________________

                           (указать вид причиненного вреда)

___________________________________________________________________.

О случившемся заявлено "___" __________ 20__ г.

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

 (указать,  куда  заявлено,  полное  наименование,  адрес, телефон)

Единовременное  пособие   прошу   направить   на   расчетный   счет

N _______________________ в _______________________________________.

            (указать название кредитной организации)

Мне  известно,   что  я  несу  ответственность   в  соответствии  с

законодательством    Российской    Федерации    за    достоверность

представления сведений о наступлении  несчастного  случая, а  также

обстоятельств, повлекших его наступление.

Заявление с приложением документов принято "___" __________ 20__ г.,

зарегистрировано под N __________.

Перечень  документов, приложенных к заявлению:

1) _________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

3) _________________________________________________________________

4) _________________________________________________________________

5) _________________________________________________________________

В соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие уполномоченным  лицам

управления по делам гражданской обороны  и  чрезвычайным  ситуациям

администрации города Хабаровска на автоматизированную, а также  без

использования средств автоматизации обработку персональных  данных,

включая  сбор,   запись,  систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение   (обновление,   изменение),  извлечение,  использование,

передачу (распространение, представление,  доступ),  обезличивание,

блокирование, удаление,  уничтожение  персональных данных, в  целях

получения   единовременного   пособия  при   получении   мной   при

профилактике    и    (или)    тушении    пожаров    и    проведении

аварийно-спасательных работ увечья (ранения, травмы, контузии)  либо

 заболевания, приведших к инвалидности  и  исключающих  возможность

дальнейшей   деятельности    по   тушению    пожаров,    проведению

аварийно-спасательных работ в  составе  подразделения  общественных

объединений пожарной охраны.

Дата _________________           Подпись заявителя _________________

Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление  с  приложением

_________________________________________________________ документов

принято "___" __________ 20__ г., зарегистрировано под N __________.

Должность лица, принявшего

документ ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

          (подпись) Ф.И.О. (последнее - при наличии)