Приложение N 3. Заявление на участие в конкурсном отборе

Приложение N 3
к приказу МСХ РС (Я)
от 29 июля 2021 г. N 502

                                                     Заместителю министра

                                                      сельского хозяйства

                                               Республики Саха (Якутия) -

                                         Председателю конкурсной комиссии

                                                          Н.С. Афанасьеву

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                        ФИО главы КФХ, адрес проживания

ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в конкурсном отборе
_____________________________________________________________
(полное наименование крестьянского (фермерского) хозяйства)

1. Ознакомившись с Порядком предоставления грантов в форме субсидий на развитие семейной фермы, утвержденного постановлением Правительства Республики Саха (Якутия) от 28 июля 2021 г. N 267 (далее - Порядок),

(наименование крестьянского (фермерского) хозяйства или индивидуального предпринимателя)

(далее - заявитель) сообщает о согласии участвовать в конкурсе на условиях, определенных Порядком, и направляет настоящее заявление.

     2. Заявитель просит предоставить грант в форме  субсидии  в  размере

(______________________________________________________) рублей

                 (сумма прописью)

на достижение следующих целей: ________________________________________________

и сообщает следующую информацию:

N п/п	наименование	сведения
1	Наименование КФХ или ИП
2	Ф.И.О. главы КФХ или ИП
3	Ф.И.О. членов КФХ или ИП, степень родства и (или) свойства члена(ов) КФХ к главе КФХ или ИП
4	ИНН
5	Фактический адрес (место фактического нахождения или строительства фермы)
6	Количество лиц на иждивении:
	из них детей до 18 лет
7	Место государственной регистрации КФХ или ИП (адрес местонахождения)
8	Фактический адрес местонахождения КФХ или ИП
9	Количество работников, всего:
	из них: 1) - глава и члены КФХ или ИП
	2) - постоянные работники (работающие в КФХ или ИП до участия в конкурсе):
10	Количество сезонных (временных) работников
11	Контактные телефоны, адрес электронной почты КФХ или ИП
12	Социальная категория главы КФХ или ИП (инвалид, родители, воспитывающие детей-инвалидов, многодетные родители, бывший военнослужащий)
13	Возраст главы КФХ или ИП (год рождения)
14	Образование (начальное, среднее, среднее специальное, высшее, неоконченное высшее, без образования)

3. В случае принятия решения о предоставлении гранта заявитель берет на себя обязательство выполнять условия предоставления гранта, определенные Порядком, соглашением о предоставлении грантов в форме субсидий на развитие семейной фермы и настоящим заявлением.

4. Настоящим заявлением заявитель подтверждает, что:

заявитель и члены крестьянского (фермерского) хозяйства состоят в родстве и совместно осуществляют производственную деятельность, основанную на их личном участии;

не является учредителем (участником) коммерческой организации, за исключением данного КФХ или ИП;

не находится в процессе ликвидации, реорганизации, в отношении него не введена процедура банкротства, его деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации; крестьянское (фермерское) хозяйство - индивидуальный предприниматель не должен прекращать деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

отсутствует просроченная задолженность по возврату в государственный бюджет Республики Саха (Якутия) субсидий, грантов, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед государственным бюджетом Республики Саха (Якутия);

не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах в сумме, превышающей 10 тысяч рублей;

отсутствует просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед соответствующим публично-правовым образованием, из бюджета которого планируется предоставление гранта;

не является получателем средств из государственного бюджета Республики Саха (Якутия) на цели, указанные в Порядке о предоставлении грантов в форме субсидий на развитие семейной фермы, утвержденных постановлением Правительства Республики Саха (Якутия) от 28 июля 2021 г. N 267;

зарегистрирован на сельской территории Республики Саха (Якутия), при этом продолжительность деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства превышает 12 месяцев;

соответствует критериям микропредприятия, установленным Федеральным законом от 24 июля 2007 г. N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства".

5. Настоящим заявитель гарантирует достоверность представленных в заявлении и прилагаемых к нему документах сведений и подтверждает право Министерства сельского хозяйства Республики Саха (Якутия) запрашивать у заявителя и в уполномоченных органах государственной власти информацию, уточняющую представленные сведения.

Приложение: документы согласно пункту 3.3. Порядка предоставления грантов в форме субсидий на развитие семейной фермы, утвержденного постановлением Правительства Республики Саха (Якутия) от 28 июля 2021 г. N 267.

Дата подачи: "____" _____________ 20__ г.

Глава КФХ ____________            _____________________

            Подпись                      (Ф.И.О.)

При наличии печать