Приложение N 1. Образец заявления

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на выполнение
авиационных работ, парашютных
прыжков, демонстрационных полетов
воздушных судов, полетов беспилотных
летательных аппаратов, подъема
привязных аэростатов над территорией
города Бердска, а также посадку (взлет)
на площадки, расположенные в границах
города, сведения о которых не опубликованы в
документах аэронавигационной информации"

Образец заявления

                     Главе города Бердска _________________________

                     от ____________________________________________

                        (фамилия,  имя,  отчество  (последнее - при

                            наличии) гражданина или наименование

                                   юридического лица)

                     _______________________________________________

                     _______________________________________________

                     (место   жительства   гражданина   или   место

                              нахождения юридического лица)

                     _______________________________________________

                     (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                     гражданина, или государственный регистрационный

                     номер  записи  о  государственной  регистрации

                     юридического  лица  в  едином  государственном

                     реестре  юридических   лиц,  идентификационный

                     номер   налогоплательщика,   за    исключением

                     случаев, если заявителем является  иностранное

                                   юридическое лицо)

                     _______________________________________________

                          (указать, в интересах кого действует

                     уполномоченный представитель, в  случае подачи

                        заявления уполномоченным представителем)

                     _______________________________________________

                     (почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

                                  для связи с заявителем)

                     телефон: _______, e-mail (при наличии) ________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъемов привязных аэростатов над территорией города Бердска, а также посадку (взлет) на расположенные в границах города площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Прошу выдать разрешение на выполнение авиационных работ, парашютных

прыжков,  демонстрационных   полетов   воздушных   судов,   полетов

беспилотных воздушных судов  (за  исключением  полетов  беспилотных

воздушных  судов с  максимальной  взлетной  массой  менее 0,25 кг),

подъемов привязных аэростатов над  территорией  города  Бердска,  а

также посадку (взлет) на расположенные в границах города  площадки,

сведения о которых не опубликованы в  документах  аэронавигационной

информации (далее - разрешение) (нужное подчеркнуть),  на воздушном

судне ______________________________________________________________

      (вид, тип, (наименование)  воздушного  судна,  их количество,

____________________________________________________________________

 государственный  и  регистрационный  опознавательные  знаки   (при

                              наличии)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

с целью ____________________________________________________________

                (цель заявленного вида деятельности)

Дата,  время  начала  и  окончания  осуществления заявленного  вида

деятельности: с ______ час. ______ мин. "____" ____________ 20___ г.

до _____________ час. ___________ мин. "____" _____________ 20___ г.

Место осуществления заявленного вида деятельности  (кадастровый(ые)

номер(а) участка посадки взлета), высота ___________________________

____________________________________________________________________

Способ получения разрешения  либо  уведомления об  отказе  в выдаче

разрешения _________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (лично,  почтовым  отправлением  с  уведомлением  о  вручении,  по

 телефону, посредством электронной почты, факсимильной связи,  иной

               способ получения (указать какой)

К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во экз.	Кол-во листов

"____" __________ 20___ г. _______ _________________________________

                          (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

Согласие

на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактный(е) телефон(ы).

Предоставляю право специалисту МКУ УГЗ осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Специалист вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных документов и составляет пять лет.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

"____" __________ 20___ г. _________ _______________________________

                           (подпись)    (фамилия, имя, отчество)

Документы получены _________________________________________________

                                     (дата, подпись)