Приложение 11. Объем помощи, оказываемой в условиях круглосуточного стационара в рамках реализации территориальной программы ОМС на 2022 год

Приложение 11
к приказу
департамента
здравоохранения области
от 03.09.2021 г. N 543

Таблица 11.1

                        Объем медицинской помощи,

                оказываемой в условиях круглосуточного

            стационара в рамках реализации территориальной

           программы ОМС в разрезе профилей отделений (коек)

           предлагаемые медицинской организацией на 2022 год

N _______________________________________________________________________

(реестровый номер МО)      (наименование медицинской организации)

N п/п	Профиль отделения (койки)	Для взрослого населения			Для детского населения			Всего
		количество случаев госпитализаций	средняя длительность пребывания больного в стационаре	количество коек	количество случаев госпитализаций	средняя длительность пребывания больного в стационаре	количество коек	количество случаев госпитализаций	средняя длительность пребывания больного в стационаре	количество коек
1	2	3	4	5	6	7	8	9=(3+6)	10	11=5+8
Итого:

Главный врач ___________________ ________________________________

                   подпись                  расшифровка

Исполнитель  ___________________ ________________________________

                   подпись                  расшифровка

телефон _________________________________________________________

Таблица 11.2

                      Объем медицинской помощи,

               оказываемой в условиях круглосуточного

           стационара в рамках реализации территориальной

             программы ОМС (в разрезе КСГ) предлагаемые

                 медицинской организацией на 2022 год

N _______________________________________________________________________

(реестровый номер МО)      (наименование медицинской организации)

N п/п	Профиль КСГ	Количество случаев госпитализации
		для взрослого населения	для детского населения	всего
1	2	3	4	5=3+4
1
2
3
Итого:

Главный врач ___________________ ________________________________

                   подпись                  расшифровка

Исполнитель  ___________________ ________________________________

                   подпись                  расшифровка

телефон _________________________________________________________

Таблица 11.3

                      Объем, стоимость и перечень

             видов высокотехнологичной медицинской помощи

          (ВМП), финансовое обеспечение которых осуществляется

              за счет средств ОМС предлагаемые медицинской

                       организацией на 2022 год

N _______________________________________________________________________

(реестровый номер МО)      (наименование медицинской организации)

N п/п	N группы ВМП	профиль медицинской помощи	Наименование вида ВМП	Коды по МБК-10	Модель пациента	Вид лечения	метод лечения	Нормативы финансовых затрат на единицу объема ВМП (руб.)	Количество случаев госпитализации	Стоимость ВМП (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Итого:

Главный врач ___________________ ________________________________

                   подпись                  расшифровка

Исполнитель  ___________________ ________________________________

                   подпись                  расшифровка

телефон _________________________________________________________

Таблица 11.4

                       Объем и стоимость медицинской

                     реабилитации в рамках реализации

                 территориальной программы ОМС предлагаемые

                    медицинской организацией на 2022 год

N _______________________________________________________________________

(реестровый номер МО)      (наименование медицинской организации)

N п/п	Профиль койки	Количество коек	Количество госпитализаций	Стоимость медицинской помощи (руб.)
1	2	3	4	5
1
2
Итого:

Главный врач ___________________ ________________________________

                   подпись                  расшифровка

Исполнитель  ___________________ ________________________________

                   подпись                  расшифровка

телефон _________________________________________________________