Приложение 14. Объем и стоимость скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации в рамках реализации территориальной программы ОМС на 2022 год

Приложение 14
к приказу
департамента
здравоохранения области
от 03.09.2021 г. N 543

Таблица 14.1

                       Объем и стоимость скорой

             медицинской помощи, оказанной вне медицинской

           организации в рамках реализации территориальной

               программы ОМС предлагаемые медицинской

                     организацией на 2022 год

N _______________________________________________________________________

(реестровый номер МО)      (наименование медицинской организации)

Численность обслуживаемого населения, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию (чел.)	Норматив по обязательному медицинскому страхованию:		Тариф на основе подушевого норматива финансирования	Объем медицинской помощи (вызовы)	Стоимость скорой медицинской помощи (руб.)
	объема скорой медицинской помощи (вызовов)	финансовых затрат за вызов (руб.)
1	2	3	4	5=1*2	6=3*5

Главный врач ___________________ ________________________________

                   подпись                  расшифровка

Исполнитель  ___________________ ________________________________

                   подпись                  расшифровка

телефон _________________________________________________________

Таблица 14.2

                      Объем и стоимость скорой

              медицинской помощи, с проведением и без

         проведения тромболизиса, оказанной вне медицинской

      организации в рамках реализации территориальной программы

        ОМС предлагаемые медицинской организацией на 2022 год

N _______________________________________________________________________

(реестровый номер МО)      (наименование медицинской организации)

N п/п	Профиль бригады СМП	Количество бригад скорой медицинской помощи	Количество вызовов			Стоимость скорой медицинской помощи, руб.
			с проведением тромболизиса	без проведения тромболизиса	всего	с проведением тромболизиса	без проведения тромболизиса	всего
1	2	3	4	5	6=4+5	7	8	9=7+8
1
2
3
Итого:

Главный врач ___________________ ________________________________

                   подпись                  расшифровка

Исполнитель  ___________________ ________________________________

                   подпись                  расшифровка

телефон _________________________________________________________