Приложение 10. Объем и стоимость скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации в рамках реализации территориальной программы ОМС за 1 полугодие 2021 года

Приложение 10
к приказу
департамента
здравоохранения области
от 03.09.2021 г. N 543

Таблица 10.1

                       Объем и стоимость скорой

                   медицинской помощи, оказанной вне

              медицинской организации в рамках реализации

          территориальной программы ОМС фактически выполненные

                   объемы за 1 полугодие 2021 года

N _______________________________________________________________________

(реестровый номер МО)      (наименование медицинской организации)

Численность обслуживаемого населения, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию (чел.)	Норматив по обязательному медицинскому страхованию:		Тариф на основе подушевого норматива финансирования	Объем медицинской помощи (вызовы)	Стоимость скорой медицинской помощи (руб.)
	объема скорой медицинской помощи (вызовов)	финансовых затрат за вызов (руб.)
1	2	3	4	5=1*2	6=3*5

Главный врач ___________________ ________________________________

                   подпись                  расшифровка

Исполнитель  ___________________ ________________________________

                   подпись                  расшифровка

телефон _________________________________________________________

Таблица 10.2

                        Объем и стоимость скорой

                медицинской помощи,с проведением и без

          проведения тромболизиса, оказанной вне медицинской

       организации в рамках реализации территориальной программы

        ОМС фактически выполненные объемы за 1 полугодие 2021 года

N _______________________________________________________________________

(реестровый номер МО)      (наименование медицинской организации)

N п/п	Профиль бригады СМП	Количество бригад скорой медицинской помощи	Количество вызовов			Стоимость скорой медицинской помощи, руб.
			с проведением тромболизиса	без проведения тромболизиса	всего	с проведением тромболизиса	без проведения тромболизиса	всего
1	2	3	4	5	6=4+5	7	8	9=7+8
1
2
3
Итого:

Главный врач ___________________ ________________________________

                   подпись                  расшифровка

Исполнитель  ___________________ ________________________________

                   подпись                  расшифровка

телефон _________________________________________________________