Клинические рекомендации "Витамин-B12-дефицитная анемия" (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2021 г.)

Клинические рекомендации
"Витамин-B12-дефицитная анемия"
(утв. Министерством здравоохранения РФ, 2021 г.)

ГАРАНТ:

О клинических рекомендациях (протоколах лечения) см. справку

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: D51.0, D51.1, D51.3, D51.8, D51.9

Год утверждения (частота пересмотра): 2021

Возрастная категория: Взрослые, Дети

Год окончания действия: 2023

ID: 536

Разработчик клинической рекомендации

- Национальное гематологическое общество

- Национальное общество детских гематологов, онкологов

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Список сокращений

B12 - витамин B12, цианокобаламин

MCV - средний объём эритроцитов

МСН - среднее содержание гемоглобина в эритроците

МСНС - средняя концентрация гемоглобина в эритроците

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЭКГ - электрокардиограмма

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

УЗИ - ультразвуковое исследование

ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки

НТЖ - насыщение трансферрина железом

ММК - метилмалоновая кислота

Термины и определения

В12-дефицитная анемия - макроцитарная анемия, обусловленная дефицитом витамина B12, отличительными морфологическими признаками которой являются гиперхромия эритроцитов и мегалобластный эритропоэз; характерны также морфологические аномалии других ростков кроветворения в костном мозге, цитопении и гиперсегментация ядер нейтрофилов в крови, частое развитие психоневрологических симптомов (фуникулярный миелоз).

Кобаламин - биохимическое название витамина B12.

Внутренний фактор Кастла - белок, продуцирующийся париетальными клетками тела и дна желудка (открыт W.Castle в 1930), необходимый для всасывания витамина B12.

Кубулин - специфический белок-рецептор, необходимый для связывания комплекса витамина B12 с внутренним фактором Кастла, обеспечивающий поступление данного комплекса в стенку подвздошной кишки.

Метилмалоновая кислота (ММК) - субстрат для фермента метилмалонил-КоА, кофактором которого является витамин B12.

Фуникулярный миелоз - комплекс неврологических нарушений (парестезии, гипорефлексии, рефлекс Бабинского), характерный для дефицита витамина B12.

Ретикулоцитарный криз - повышение количества ретикулоцитов более, чем на 20-25% от исходного.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В12-дефицитная анемия (мегалобластная анемия, пернициозная анемия, болезнь Аддисона-Бирмера), характеризуется прогрессирующей гиперхромной, макроцитарной анемией, гиперсегментацией ядер нейтрофилов, мегалобластным эритропоэзом и морфологическими аномалиями других ростков кроветворения в костном мозге; в отличие от других анемий, В12-дефицитная анемия часто ассоциируется с развитием патологических психоневрологических симптомов (фуникулярный миелоз) [1-4].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Дефицит витамина B12 приводит к нарушению синтеза тимидина и метаболизма жирных кислот, что, в свою очередь, имеет следствием нарушение синтеза ДНК, накопление токсичного для нервных клеток метаболита - метилмалоновой кислоты, и уменьшению содержания миелина в нервных волокнах. Клиническими проявлениями В12-дефицита служат многочисленные нарушения в кроветворной, нервной и эндокринной системе, атрофия слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и развитие характерной клиники фуникулярного миелоза.

Основная причина развития дефицита витамина B12 - нарушение его всасывания в кишечнике. Париетальные клетки тела и дна желудка секретируют белок, т.н. "внутренний фактор Кастла" (открыт W.Castle в 1930), необходимый для всасывания витамина B12 (кобаламин, "внешний фактор"). Образование стойкого комплекса "кобаламин - внутренний фактор Кастла" начинается в щелочной среде 12-перстной кишки, далее всасывание витамина B12 происходит в тонком кишечнике, в основном, в подвздошной кишке, где локализуется кубулин - специфический белок-рецептор для "внутреннего фактора". В процессе всасывания "комплекс" распадается, витамин B12 проникает через стенку тонкой кишки в кровоток, где связывается с транскобаламином, который доставляет его клеткам-потребителям, в том числе клеткам костного мозга и печени.

К нарушению всасывания витамина B12 могут приводить следующие патологические процессы:

- снижение продукции или отсутствие "внутреннего фактора Кастла" вследствие наличия аутоантител к нему или к париетальным клеткам желудка, другие атрофические гастриты, резекция желудка;

- заболевания тонкой кишки (хронические энтериты с синдромом нарушенного всасывания, опухоли, в том числе лимфомы);

- конкурентное поглощение (дивертикулез с изменением флоры, дифиллоботриоз, синдром "слепой петли" при анастомозе тонкой кишки);

- заболевания поджелудочной железы, способствующие повышению кислотности кишечного содержимого (опухоль с образованием гастрина, синдром Золлингера-Эллисона),

- длительный прием некоторых лекарственных препаратов (ингибиторы протонного насоса [группа А02ВС по АТХ классификации], метформин** и др.) [5, 6]

Алиментарный дефицит витамина B12 может развиться у лиц, придерживающихся вегетарианской или веганской диеты. Все вышеперечисленные факторы риска развития дефицита кобаламина необходимо учитывать у пациентов, имеющих наследственные формы гемолитических анемий.

У детей основными причинами дефицита B12 являются:

- снижение поступления витамина B12 с питанием (у грудных детей, чьи матери имеют дефицит витамина B12 или соблюдают строгую вегетарианскую диету [2, 7]

- снижение всасывания (дефицит внутреннего фактора Кастла, резекция желудка, нарушение всасывания в подвздошной кишке вследствие врожденных болезней тонкого кишечника, резекции кишечника)

- повышенные потери цианокобаламина в кишечнике (глистная инвазия, синдром слепой кишки)

- врожденные генетические дефекты, приводящие к нарушению транспорта витамина B12 [8-10].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В12-дефицитная анемия является одной из самых распространенных анемий, частота выявления которой варьирует в разных возрастных группах: после 60 лет дефицит витамина B12 обнаруживают у одного из 50 человек, а после 70 лет - у каждого 15-ого. В соответствии с этим, в некоторых странах концентрацию витамина B12 в сыворотке крови определяют пожилым лицам в порядке диспансеризации [11-15].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

D51.0 Витамин-В12-дефицитная анемия вследствие дефицита внутреннего фактора

D51.1 Витамин-В12-дефицитная анемия вследствие избирательного нарушения всасывания витамина B12 с протеинурией

D51.3 Другие витамин-В12-дефицитные анемии, связанные с питанием

D51.8 Другие витамин-В12-дефицитные анемии

D51.9 Витамин-В12-дефицитная анемия неуточненная

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В12-дефицитные анемии разделяют на:

- приобретенные

- наследственные (врожденные)

Среди приобретенных В12-дефицитных анемий выделяют первичную форму, обусловленную наличием аутоантител к внутреннему фактору Кастла (пернициозная анемия), и вторичные, ассоциированные с одним или несколькими факторами риска развития В12-дефицита, например, наличие врожденной гемолитической анемии и строгая веганская диета. Первичная форма, обусловленная аутоиммунным характером дефицита B12, зачастую осложняет течение аутоиммунного тиреоидита и сахарного диабета 1 типа. Наследственные формы В12-дефицита описаны у детей с врожденными генетическими дефектами, приводящими к нарушению транспорта витамина B12 [3, 4, 8-10, 16].

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Основные клинические проявления В12-дефицитной анемии включают постепенно нарастающую слабость, апатию, непереносимость физических нагрузок, сердцебиение, боли в сердце, диспепсические расстройства, а также - слабость в ногах и парестезии, мигрирующие боли, "онемение" конечностей и постепенную утрату чувствительности пальцев pyк. Типичны - одутловатость лица и амимичность, бледно-желтушный цвет кожи, сглаженность сосочков языка ("малиновый лаковый язык"). У молодых - часто раннее поседение волос. Нередко отмечается субфебрильная температура и увеличение размеров селезенки, которые зачастую приводят к диагностическим ошибкам. При отсутствии своевременной диагностики и лечения В12-дефицита развиваются нарушение поверхностной и глубокой мышечной чувствительности, снижение слуха, зрения, арефлексия, в запущенных случаях - нарушение функции тазовых органов и выраженные когнитивные нарушения. В тяжелых случаях В12-дефицита доминирует поражение периферической нервной системы (фуникулярный миелоз): атаксия, гипорефлексия, появление патологических знаков - рефлекс Бабинского [1-4, 17].

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза: клинико-гематологической картины заболевания и наличии лабораторных критериев дефицита В-12.

Для В12-дефицитной анемии характерно сочетание гематологических нарушений с патологией желудочно-кишечного тракта и наличием симптомов поражения нервной системы.

Несмотря на значительную вариабельность клинических проявлений дефицита кобаламина, комплексный анализ анамнестических данных и клинических симптомов позволяет предположить диагноз В12-дефицитной анемии и минимизирует выбор лабораторных исследований необходимых для верификации диагноза.

2.1 Жалобы и анамнез

См. раздел "Клиническая картина".

2.2 Физикальное обследование

См. раздел "Клиническая картина".

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Основными лабораторными критериями диагноза В12-дефицитной анемии являются:

- В общем (клиническом) анализе крови:

- гиперхромия, макроцитоз, анизопойкилоцитоз;

- гиперсегментация ядер нейтрофилов;

- эритроцитопения и абсолютная ретикулоцитопения

- В анализе крови биохимическом общетерапевтическом:

- высокая активность ЛДГ;

- умеренное повышение свободного билирубина;

- низкий уровень витамина B12 в крови (менее 140 пг/мл);

- нормальный уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови (более 5 нг/мл);

- В пунктате костного мозга:

- мегалобластический тип кроветворения;

- наличие гигантских миелоцитов, метамиелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов.

Дифференциальная диагностика В12-дефицитной анемии проводится с другими видами макроцитарных анемий, ассоциированных с:

- дефицитом фолиевой кислоты;

- дефицитом витамина ;

- некоторыми формами латентного гемолиза, при которых макроцитоз обусловлен увеличенным содержанием ретикулоцитов в циркуляции;

- миелодиспластическими синдромами;

- апластической анемией.

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на В12-дефицитную анемию проведение общего (клинического) анализа крови с определением абсолютного и относительного числа ретикулоцитов и эритроцитарных индексов (MCV, МСН, МСНС) для верификации диагноза [1, 2, 18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При В12-дефицитной анемии в общем (клиническом) анализе крови выявляется макроцитарная, гиперхромная анемия, с увеличением среднего объема эритроцитов (MCV), среднего содержания гемоглобина (МСН) в эритроцитах и выраженным анизо-пойкилоцитозом. МСНС остается в пределах референтных значений. Характерными изменениями в общем (клиническом) анализе крови являются базофильная пунктация эритроцитов, тельца Жолли и кольца Кебота в эритроцитах, наличие овалоцитов и единичных нормобластов. Абсолютное число ретикулоцитов снижено, в то время как относительное их количество может быть нормальным или повышенным. При наличии технической возможности дополнительную информацию может предоставить определение ретикулоцитарных индексов: отмечается увеличение среднего объема ретикулоцитов (макроретикулоциты), среднего содержания гемоглобина в ретикулоцитах и, зачастую, повышение фракции незрелых ретикулоцитов. Ранним признаком дефицита B12 является гиперсегментация ядер нейтрофилов, иногда нейтропения. Часто наблюдается умеренная тромбоцитопения, редко - глубокая, обычно без геморрагического синдрома [19, 20].

- Рекомендуется пациентам с подозрением на В12-дефицитную анемию проведение анализа крови биохимического общетерапевтического, включающего определение общего белка, альбумина, АЛТ, АСТ, мочевины, креатинина, ЛДГ, общего билирубина, свободного билирубина, ферритина, железа сыворотки, ОЖСС, трансферрина, НТЖ, для определения функционального состояния печени, почек, поджелудочной железы [1-4, 21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в анализе крови биохимическом общетерапевтическом отмечается характерное, резкое увеличение активности ЛДГ и гипербилирубинемия, в начальной стадии - неконъюгированная, при тяжелой степени анемии - за счёт обеих фракций.

При В12-дефицитной анемии показатели сывороточного железа и ферритина, как правило, высокие. Однако у пациентов с синдромом мальабсорбции может наблюдаться сочетание дефицита кобаламина и железа. В этих случаях типичная лабораторная картина В12-дефицитной анемии может нивелироваться, что препятствует своевременной диагностике заболевания и приводит к отсрочке назначения патогенетической терапии. В подобных случаях возрастает диагностическая значимость клинической картины, анамнеза, а также других диагностических маркеров (ММК, голотранскобаламин) [1-4, 21].

- Рекомендуется пациентам с подозрением на В12-дефицитную анемию определение уровня витамина B12 (цианокобаламин) в крови, исследование уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови [1-4, 18, 21-23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Содержание витамина B12 в сыворотке, как правило, существенно снижено. Фолаты сыворотки - в норме или повышены, но может встречаться и сочетание дефицита обоих витаминов.

В случае нормального содержания B12 и фолатов в сыворотке крови целесообразно определение голотранскобаламина сыворотки (активный B12), содержание которого в случае В12-дефицита снижено.

- Рекомендуется пациентам с подозрением на В12-дефицитную анемию и/или пациентам с глубокой макроцитарной анемией неясного генеза проведение цитологического исследования мазка костного мозга (миелограмма) для подтверждения или исключения диагноза В12-дефицитной анемии [1-4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: характерным диагностическим признаком В12-дефицитной анемии служит повышенная клеточность костного мозга и обилие мегалобластов, которые зачастую имеют причудливую форму ядра. Типичными морфологическими признаками являются также наличие гигантских миелоцитов, метамиелоцитов, палочкоядерных нейтрофилов (гранулоцитов), а также гиперсегментация ядер нейтрофилов.

- Рекомендуется пациентам при госпитализации в связи с подозрением на В12-дефицитную анемию или по поводу диагностированной В12-дефицитной анемии определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови; определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови для диагностики сопутствующей патологии [24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Выявление В12-дефицитной анемии требует проведения стандартного комплекса инструментальных исследований для выяснения причины развития анемии.

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением или с впервые установленным диагнозом В12-дефицитной анемии проведение следующих инструментальных исследований для выяснения причины анемии и/или диагностики сопутствующей патологии [25-27]:

- эзофагастродуоденоскопия и колоноскопия - для выявления патологии желудочно-кишечного тракта, как причины нарушения всасывания витамина B12;

- рентгенография или КТ органов грудной клетки для диагностики сопутствующей патологии;

- УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, щитовидной железы - для диагностики сопутствующей патологии.

- ЭКГ - для диагностики нарушений внутрисердечной проводимости, для измерения электрической активности сердца.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: патология щитовидной железы, в первую очередь, аутоиммунный тиреоидит, является пре- или коморбидным состоянием при B12-дефицитной анемии или латентном дефиците витамина B12, выявленном при определении концентрации B12 в сыворотке крови.

2.5 Иные диагностические исследования

- Рекомендуется пациентам с подозрением или с впервые установленным диагнозом В12-дефицитной анемии проведение осмотра врача-невролога для выявления и документации возможных неврологических нарушений, обусловленных дефицитом витамина B12 [1, 2, 17].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: при обследовании пожилых пациентов следует учитывать психоневрологические жалобы и когнитивные нарушения, которые могут предшествовать развитию анемического синдрома [17].

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Консервативное лечение

Суточная потребность в витамине B12 составляет 2,4 мкг. Большинство пациентов с дефицитом витамина B12, манифестирующим мегалобластной анемией и/или неврологической симтоматикой (фуникулярного миелоза), имеют синдром мальабсорбции и требуют неотложного введения цианкоболамина** (витамина B12) парентерально. Отсутствие своевременной заместительной терапии может привести к развитию необратимой полиорганной недостаточности [28].

- Не рекомендуется пациентам с подозрением на В12-дефицитную анемию начинать лечение цианокобаламином** до взятия крови для проведения лабораторных исследований необходимых для верификации дефицита витамина B12 [29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: залогом правильной и своевременной диагностики В12-дефицитной анемии является исследование лабораторных параметров, необходимых для верификации дефицита кобаламина до назначения лечения цианокобаламином**, в том числе в составе поливитаминов в комбинации с минеральными веществами (группа A11A по АТХ классификации), поливитаминов (группа A11B по АТХ классификации), витамина Bl в комбинации с витаминами B6 и/или B12 (группа A11DB про АТХ классификации), и витаминов группы В, включая их комбинации с другими препаратами (группа A11E по АТХ классификации). Так как даже одна инъекция цианокобаламина** приводит к исчезновению диагностически значимых морфологических аномалий клеток эритроидного ряда.

- Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом В12-дефицитной анемии проведение терапии цианокобаламином** в дозе 100-200 мкг/сут через день; в случае присоединения нарушения функции нервной системы - 400-500 мкг/сут в первую неделю ежедневно, далее - с интервалами между введениями до 5-7 дней [1-4, 18, 30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: лишь небольшая часть (до 10%) введенного парентерально цианокобаламина** связывается с транскобаламином и усваивается клетками; излишки препарата выводятся с мочой [30]. При В12-дефицитной анемии без явных неврологических проявлений суточная доза цианкобаламина** не превышает 200-500 мкг/сутки.

В случае развития лекарственного аллергического дерматита введение цианокобаламина** сочетают с глюкокортикоидами (группа H02AB по АХТ классификации) и антигистаминными средствами системного действия (группа R06A по АТХ классификации). При повторных введениях препарата удается избежать развития нежелательных аллергических реакций путем уменьшения дозы цианокобаламина** до 100-200 мг/сутки, что не снижает эффективность терапии [1-4].

Длительность терапии цианкоболамином** определяется тяжестью В12-дефицитной анемии. После регресса анемии, лейкопении, тромбоцитопении и всех морфологических аномалий эритроцитов курс лечения цианкоболамином** продолжается еще 10-14 дней с целью создания "запасов" витамина B12 в печени [1-4].

3.2 Диагностика на этапе лечения

- Рекомендуется пациентам с В12-дефицитной анемией проводить контроль эффективности лечения с помощью мониторинга клинических показателей, общего (клинического) анализа крови, анализа крови биохимического общетерапевтического, включающего определение общего белка, альбумина, АЛТ, АСТ, мочевины, креатинина, ЛДГ, общего билирубина, свободного билирубина [1-4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: признаки улучшения состояния пациента в виде уменьшения анемических симптомов появляются после первых 3-5 инъекций цианокобаламина**. Повышение уровня гемоглобина достигается через 7-10 дней, восстановление других гематологических показателей - через 3-5 недель. Адекватность терапии можно оценить по нормализации показателя ЛДГ, развитию ретикулоцитарного криза на 5-7 дни лечения и изменениям ретикулоцитарных индексов, которые опережают развитие ретикулоцитарного криза. После начала терапии стремительно снижается средний объем и содержание гемоглобина в ретикулоцитах, а фракция незрелых ретикулоцитов резко повышается, отражая эффективность терапии. По окончании курса лечения цианокобаламином** общий (клинический) анализ крови развернутый с учетом ретикулоцитов и, по-возможности, ретикулоцитарных индексов необходимо контролировать каждые 3-4 месяца. Дополнительную информацию об эффективности лечения может представить положительная динамика сывороточных показателей обмена железа (снижение или нормализация показателей ферритина и железа) и, при возможности, гомоцистеина (нормализация показателя) [1-4].

3.3 Иное лечение

- Рекомендуется пациентам с В12-дефицитной анемией и признаками плохой адаптации к анемии проводить оксигенотерапию и заместительные трансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови (1-2 дозы) по индивидуальным показаниям в качестве дополнительных мер для достижения ремиссии и улучшения общего состояния пациента [31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: пациенты с мегалобластной анемией всегда плохо адаптированы к анемии, поскольку метаболические нарушения касаются не только кроветворения, но и всех органов и систем, где проявляется клеточная дистрофия (вследствие нарушения синтеза ДНК). В соответствии с этим вопрос назначения заместительной терапии эритроцитсодержащими компонентами крови решается на индивидуальной основе. Пациенты пожилого и старческого возраста зачастую требуют проведения гемокомпонентной терапии даже при умеренном снижении гемоглобина (до 75-85 г/л).

У многих пациентов на фоне лечения цианокобаламином** и активизации эритропоэза может проявиться дефицит железа, который препятствует полной нормализации показателей красной крови и требует стандартного лечения препаратами железа.

Диетотерапия и обезболивание не применяется.

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

Специфических реабилитационных мероприятий в отношении пациентов с В12-дефицитной анемией нет.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Диспансерное наблюдение проводится с учетом возможности устранения причины дефицита B12.

К группе риска развития В12-дефицитной анемии относятся пациенты с синдромом мальабсорбции (целиакия, хронические воспалительные заболевания кишечника), с резекцией желудка и кишечника в анамнезе, находящиеся на программном гемодиализе, а также беременные женщины, соблюдающие вегетарианскую диету.

6. Организация оказания медицинской помощи

Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию:

1. глубокая анемия с выраженными гипоксическими проявлениями и/или отсутствие адаптации к сниженному уровню гемоглобина (декомпенсация анемии).

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию:

1. диспансерное обследование, в том числе при первичной диагностике В12-дефицитной анемии умеренной или тяжелой степени.

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

1. регресс симптомов декомпенсации анемии, окончание обследования с целью выявления причины развития дефицита витамина B12.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Возможные причины развития В12-дефицитной анемии

I. Нарушения всасывания витамина B12

Приобретенные формы дефицита витамина B12

Нарушение секреции гастромукопротеина (внутреннего фактора) в желудке:

- Атрофия париетальных клеток слизистой оболочкой желудка (атрофические гастриты)

- Антитела к париетальным клеткам слизистой оболочкой желудка

- Антитела к гастромукопротеину или к комплексу гастромукопротеин + витамин B12

- Органические поражения желудка и кишечника (опухоли, распространенный полипоз), состояние после резекции желудка или кишечника

- Органические болезни тонкого кишечника (спру, илеит, болезнь Крона)

Наследственные формы дефицита витамина B12

- Дефицит "внутреннего фактора"

- Болезнь Имерслунд - Гресбека

- Дефицит и аномалии транскобаламина II.

II. Повышенный расход витамина B12

- Беременность

- Избыточная кишечная флора при дивертикулезе кишечника, инвазия широкого лентеца и другие паразитозы.

III. Уменьшенное потребление витамина B12

- Неполноценное питание

- Отсутствие продуктов животного происхождения

При подозрении на В12-дефицитную анемию в детской практике следует:

- обратить внимание на возможные проявления синдрома мальабсорбции;

- подробно выяснить характер питания ребенка и родителей;

- в случае обследования грудных детей - выяснить характер питания матери до и во время беременности, а также в период кормления грудью.

Дети, в питании которых недостаточно витамина B12, с большой вероятностью имеют дефицит других витаминов и микроэлементов (в том числе фолиевой кислоты, железа). Таких детей необходимо ставить на диспансерный учет, получив результаты первичного обследования.

Прогноз B12-дефицитной анемии

Ранняя диагностика В12-дефицитной анемии, своевременное начало лечения и адекватное диспансерное наблюдение после ликвидации анемии, обеспечивают благоприятный прогноз заболевания вне зависимости от возраста пациента.

У пожилых пациентов с глубокой анемией прогноз может определяться наличием и характером сопутствующих, в том числе сердечно-сосудистых, заболеваний. Развитие клиники фуникулярного миелоза резко ухудшает прогноз.

Критерии оценки качества медицинской помощи

N	Критерии качества	Уровень убедительности рекомендаций	Уровень достоверности доказательств
1	Проведен общий (клинический) анализ крови	С	5
2	Проведен анализ крови биохимический общетерапевтический, включающий определение общего белка, альбумина, АЛТ, АСТ, мочевины, креатинина, ЛДГ, общего билирубина, свободного билирубина	С	5
3	Проведены исследования крови с определением концентрации витамина B12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови у пациентов с подозрением на В12-дефицитную анемию	С	5
4	Проведено лечение цианокобаламином** пациентам с установленным диагнозом В12-дефицитной анемии	А	2

Список литературы

1. Воробьев АИ, editor. Руководство по гематологии: в 3 т. М.: "Ниюдиамед"; 2005.

2. Румянцев АГ, Масчан AA, Жуковская ЕВ. Детская гематология. 2015.

3. Green R, Allen LH, A-L, Brito A, J-L, Miller JW, et аl. Vitamin B12 deficiency. Nat Rev Dis Prim 2017; 3: 17040.

4. Green R., Folate, cobalamin, and megaloblastic anemias, Williams Hematology, 9th ed., Chapter 41, p. 583-615, n.d.

5. Lam JR, Schneider JL, Zhao W, Corley DA. Proton Pump Inhibitor and Histamine 2 Receptor Antagonist Use and Vitamin В 12 Deficiency. JAMA 2013; 310: 2435. https://doi.org/10.1001/jama.2013.280490.

6. Ahmed MA, Muntingh G, Rheeder P. Vitamin B12 deficiency in metformin-treated type-2 diabetes patients, prevalence and association with peripheral neuropathy. BMC Pharmacol Toxicol 2016; 17: 44. https://doi.org/10.1186/s40360-016-0088-3.

7. Specker BL, Black A, Allen L, Morrow F. Vitamin В-12: low milk concentrations are related to low serum concentrations in vegetarian women and to methylmalonic aciduria in their infants. Am J Clin Nutr 1990; 52: 1073-6. https://doi.org/10.1093/ajcn/52.6.1073.

8. Michael Whitehead V. Acquired and inherited disorders of cobalamin and folate in children. Br J Haematol 2006; 134: 125-36. https://doi.org/10.1111/j.1365-2141.2006.06133.x.

9. Kozyraki R, Kristiansen M, Silahtaroglu A, Hansen С, Jacobsen С, Tommerup N, et al. The human intrinsic factor-vitamin B12 receptor, cubilin: Molecular characterization and chromosomal mapping of the gene to 10р within the autosomal recessive megaloblastic anemia (MGA1) region. Blood 1998; 91: 3593-600. https://doi.org/10.1182/blood.v91.10.3593.3593_3593_3600.

10. Tanner SM, Li Z, Perko JD, Oner С, Cetin M, Altay С, et al. Hereditary juvenile cobalamin deficiency caused by mutations in the intrinsic factor gene. Proc Natl Acad Sci 2005; 102: 4130-3. https://doi.org/10.1073/pnas.0500517102.

11. Borch K, Liedberg G. Prevalence and incidence of pernicious anemia. An evaluation for gastric screening. Scand J Gastroenterol 1984; 19: 154-60. https://doi.org/10.1080/00365521.1984.12005702.

12. Kocak R, Paydas S. Pernicious anemia in Turkey. Int J Hematol 1992; 55: 117-9.

13. Stabler SP, Allen RH. VITAMIN B12 DEFICIENCY AS A WORLDWIDE PROBLEM. Annu Rev Nutr 2004; 24: 299-326. https://doi.org/10.1146/annurev.nutr.24.012003.132440.

14. Allen LH. How common is vitamin B-12 deficiency? Am J Clin Nutr 2009; 89: 693S-696S. https://doi.org/10.3945/ajcn.2008.26947A.

15. Yildirim T, Yalcin A, Atmis V, Cengiz OK, Aras S, Varh M, et al. The prevalence of anemia, iron, vitamin B12, and folic acid deficiencies in community dwelling elderly in Ankara, Turkey. Arch Gerontol Geriatr 2015; 60: 344-8. https://doi.org/10.1016/j.archger.2015.01.001.

16. De Block СЕМ, De Leeuw IH, Van Gaal LF. Autoimmune Gastritis in Type 1 Diabetes: A Clinically Oriented Review. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:363-71. https://doi.org/10.1210/jc.2007-2134.

17. Moore E, Mander A, Ames D, Carne R, Sanders K, Watters D. Cognitive impairment and vitamin B12: a review. Int Psychogeriatrics 2012; 24: 541-56. https://doi.org/10.1017/S1041610211002511.

18. Devalia V, Hamilton MS, Molloy AM. Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders. Br J Haematol 2014; 166: 496-513. https://doi.org/10.1111/bjh.12959.

19. Buttarello M. Laboratory diagnosis of anemia: are the old and new red cell parameters useful in classification and treatment, how? Int J Lab Hematol 2016; 38: 123-32. https://doi.org/10.1111/ijlh.12500.

20. Долгов В.В., Луговская СА., Морозова В.Т., Почтарь М.Е. Лабораторная диагностика анемий. Москва, Триада. 2009; 147 с. n.d.

21. Егорова М.О., Цветаева Н.В., Сухачева Е.А., Комолова Е.Н. Практические рекомендации по скрининговой лабораторной диагностике анемии. Гематология и трансфузиология. 2011; 56; 5: 24-36. n.d.

22. Snow CF. Laboratory Diagnosis of Vitamin B12 and Folate Deficiency. Arch Intern Med 1999;159:1289. https://doi.org/10.1001/archinte.159.12.1289.

23. Yuen M-F, Lai C-L. Hbsag seroclearance in the natural history of chronic hepatitis b infection. Curr Hepat Rep 2006; 5: 23-6. https://doi.org/10.1007/s11901-006-0019-7.

24. CA В. An investigation of the relationship between vitamin B12 deficiency and HIV infection. J Assoc Nurses AIDS Care 2000; 11. https://doi.org/10.1016/S1055-3290(06)60419-6.

25. A S-M, E D, A M, KR A, DJ H. Vitamin В 12 status in health and disease: a critical review. Diagnosis of deficiency and insufficiency - clinical and laboratory pitfalls. Crit Rev Clin Lab Sci 2021. https://doi.org/10.1080/10408363.2021.1885339.

26. Е О, K О, Н Т, K А, K E, G T, et al. Hyperhomocysteinemia is а risk factor for coronary arteriosclerosis in Japanese patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 1999; 22: 484-90. https://doi.org/10.2337/DIACARE.22.3.484.

27. Dani SI, Thanvi S, Shah JM, Prajapti J, Jain S, Joshi H. Hyperhomocysteinemia masquerading as pulmonary embolism. J Assoc Physicians India 2003; 51: 914-5.

28. Toh B-H. Pathophysiology and laboratory diagnosis of pernicious anemia. Immunol Res 2017; 65: 326-30. https://doi.org/10.1007/s12026-016-8841-7.

29. Carmel R. How I treat cobalamin (vitamin B12) deficiency. Blood 2008; 112: 2214-21. https://doi.org/10.1182/blood-2008-03-040253.

30. Vidal-Alaball J, Butler С, Cannings-John R, Goringe A, Hood K, McCaddon A, et al. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane Database Syst Rev 2005. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004655.pub2.

31. Buelvas A. Anemia and transfusion of red blood cells. Colomb Med 2013; 44: 236-42. https://doi.org/10.25100/cm.v44i4.1504.