Приложение 16. Акт проведения обязательного профилактического визита

Приложение 16
к приказу министерства
социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
от 10.09.2021 года N 488

(дата составления)		(время составления акта)

Акт N ______
проведения обязательного профилактического визита *

По адресу (адресам):
	(место проведения обязательного профилактического визита)
на основании задания на проведение обязательных профилактических визитов от "____" _______________ 20____ г. N ____ был проведен обязательный профилактический визит в отношении:
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения обязательного профилактического визита:
"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___
"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___
(заполняется в случае проведения обязательного профилактического визита в филиалах, представительствах, обособленных структурных подразделениях юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)
Общая продолжительность обязательного профилактического визита: 1 рабочий день. Акт составлен: министерством социально-демографической и семейной политики Самарской области. Лицо(а), проводившее обязательный профилактический визит:
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) обязательный профилактический визит)

При проведении обязательного профилактического визита присутствовали:
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, присутствовавших при проведении обязательного профилактического визита)
В ходе проведения обязательного профилактического визита:
выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений (нормативных) правовых актов):
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
нарушений не выявлено
Прилагаемые к акту документы:
Подпись лица (лиц), проводивших обязательный профилактический визит:
С актом проведения обязательного профилактического визита ознакомлен(а), экземпляр акта со всеми приложениями получил(а):
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)
					"_____" ______________ 20__ г.
					(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом обязательного профилактического визита:
				(подпись должностного лица (лиц), проводивших обязательный профилактический визит)

* Оформляется на бланке министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области.