Приложение 12. Протокол опроса

Приложение 12
к приказу министерства
социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
от 10.09.2021 года N 488

Протокол опроса *

"__" _________ 20__ г.
(дата составления)		(место составления)

При проведении
	(наименование контрольного (надзорного) мероприятия
в отношении
(наименование контролируемого лица)
на основании решения N _______ от
(реквизиты и наименование решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)
(Ф.И.О., должность лица, проводившего опрос)
проведен опрос
,
(Ф.И.О., опрашиваемого лица (лиц)
В ходе опроса установлено:
(результаты опроса)
Фиксация проводилась с применением:
(указать фото- и киносъемку, видеозапись/аудиозапись и иные установленные способы фиксации доказательств)
Достоверность изложенных мною сведений подтверждаю.

	Подписи опрашиваемых лиц:
	____________________/________________/
	____________________/________________/
	Подписи лиц, проводивших опрос:
	____________________/________________/
	____________________/________________/

* Оформляется на бланке министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области.