Приложение N 11. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 11
к Порядку реализации функций
аккредитованного регионального
удостоверяющего центра
Самарской области
и исполнения его обязанностей

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

проживающ___ по адресу: ____________________________________________

___________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

___________________________________________________________________,

   (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и N,

      сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

соглашаюсь с обработкой (сбор, систематизация, накопление, хранение,

изменение, использование, обезличивание,  блокирование, уничтожение,

передачу в ЕСИА)  моих  персональных данных  (ПД) ГБУ  СО  "Цифровой

регион"   (адрес:  443068,   г. Самара,   ул. Николая Панова, д. 16)

согласно   Регламенту  Удостоверяющего   Центра   и   признаю,   что

персональные   данные,   заносимые  в  сертификаты  ключей  проверки

электронных   подписей,   владельцем  которых  я  являюсь,  являются

достоверными  и  относятся  к  общедоступному источнику персональных

данных. Удостоверяю, что ПД были предоставлены мною лично,  даю свое

согласие на архивное  хранение  (в течение срока деятельности УЦ)  с

целью  исполнения  требований  ФЗ N 63-ФЗ  от  06 апреля 2011 г. "Об

электронной подписи".

Подпись ______________ Дата_______________