Приложение N 6. Заявление на изготовление ключей электронной подписи и сертификата ключа проверки электронной подписи юридического лица (индивидуального предпринимателя) в Удостоверяющем Центре

Приложение N 6
к Порядку реализации функций
аккредитованного регионального
удостоверяющего центра
Самарской области
и исполнения его обязанностей

Заявление
на изготовление ключей электронной подписи и сертификата ключа проверки электронной подписи юридического лица (индивидуального предпринимателя) в Удостоверяющем Центре

____________________________________________________________________

                 (наименование организации, включая

                   организационно-правовую форму)

в лице _____________________________________________________________

                               (должность)

____________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

действующего на основании _________________________________________,

Просит:

			зарегистрировать юридическое лицо в Реестре Удостоверяющего Центра,
			сформировать ключи электронной подписи (далее - ЭП) и изготовить сертификат ключа проверки ЭП юридического лица в Удостоверяющем Центре;

в   соответствии   со   следующими данными   и   областью применения

сертификата ключа проверки ЭП:

Организация *
ИНН организации
ОГРН/ОГРНИП
Страна	RU
Регион
Адрес местонахождения организации согласно выписке из ЕГРЮЛ/ЕГРИП
Адрес электронной почты организации
Область применения сертификата

зарегистрировать   квалифицированный   сертификат   ключа   проверки

электронной  подписи в  ЕСИА  во  исполнение  требований ч. 5 ст. 18

Федерального закона N 63-ФЗ "Об электронной подписи".

Криптопровайдер (отметьте используемый):

КриптоПро

ViPNet

Носитель ЭП:

СЭП КриптоПро DSS

Рутокен

JaCarta

___________________________________ ____________ ___________________

     (должность руководителя)         (подпись)     (Фамилия И.О.)

                   "____" ___________ 20___ года

                        М.П. (при наличии)

Согласование  выдачи ключей  электронной подписи и сертификата ключа

проверки  электронной  подписи юридического  лица  в  Удостоверяющем

Центре  (страница  печатается  и  заполняется  на  обратной  стороне

заявления   в   случае   получения  ключей  электронной   подписи  и

сертификата  ключа проверки электронной подписи   в   Удостоверяющем

центре   иными    учреждениями   и   организациями,    использующими

информационные   системы,   операторами   которых   являются  органы

государственной   власти   Самарской области или подведомственные им

учреждения,  в  целях обеспечения выполнения государственных функций

органов государственной власти Самарской области)

Оператор информационной системы:

____________________________________________________________________

             (полное наименование организации, включая

                   организационно-правовую форму)

в лице _____________________________________________________________

                               (должность)

действующего на основании __________________________________________

Согласовал выдачу ЭП для работы в следующих информационных системах:

___________________________________ _____________ __________________

    (должность представителя          (подпись)     (Фамилия И.О.)

Оператора информационной системы)

       "___" __________ 20____ года

                 М.П.

* указывается полное или сокращенное наименование согласно положению (уставу), не более 64 знаков.