Приложение N 1. Заявление на изготовление ключей электронной подписи и сертификата ключа проверки электронной подписи сотрудника в Удостоверяющем Центре

Приложение N 1
к Порядку реализации функций
аккредитованного регионального
удостоверяющего центра
Самарской области
и исполнения его обязанностей

Заявление
на изготовление ключей электронной подписи и сертификата ключа проверки электронной подписи сотрудника в Удостоверяющем Центре

(полное наименование организации, включая организационно-правовую форму) в лице
в лице
	(должность)
(фамилия, имя, отчество)
действующего на основании
доверяет выступать в качестве владельца сертификата ключа проверки электронной подписи
			и просит:
(фамилия, имя, отчество сотрудника юридического лица или ИП)

			зарегистрировать уполномоченного представителя в Реестре Удостоверяющего Центра,
			наделить полномочиями Пользователя Удостоверяющего Центра, установленными Порядком Удостоверяющего Центра;
			сформировать ключи электронной подписи (далее - ЭП) и изготовить сертификат ключа проверки ЭП сотрудника органа, организации или ИП в Удостоверяющем Центре;

в соответствии с указанными в настоящем заявлении идентификационными данными и областями применения сертификата ключа

Фамилия, имя, отчество
Должность
СНИЛС пользователя УЦ
Адрес электронной почты пользователя УЦ
Организация*
ИНН организации
ОГРН/ОГРНИП
Наименование подразделения
Адрес местонахождения организации согласно выписки из ЕГРЮЛ/ЕГРИП
Страна	RU
Регион
Область применения сертификата, дополнительные объектные идентификаторы (при необходимости)**

зарегистрировать квалифицированный сертификат ключа проверки ЭП в ЕСИА во исполнение требований ч. 5 ст. 18 Федерального закона N 63-ФЗ "Об электронной подписи" в соответствии со следующими дополнительными данными:

Основной документ, удостоверяющий личность	Серия				Номер		Дата выдачи
Дата рождения
Пол				Мужской					Женский
Гражданство

Криптопровайдер (отметьте используемый):		КриптоПро		ViPNet

Носитель ЭП (не более одного):

	Рутокен		iPad		JaCarta		СЭП КриптоПроDSS

Настоящим Пользователь Удостоверяющего Центра подтверждает, что ознакомлен с руководством по обеспечению безопасности использования ЭП и средств ЭП (Приложение N 7 к Порядку Удостоверяющего Центра)

Пользователь Удостоверяющего Центра
					(подпись)					(Фамилия И.О.)
	"		"			20		года
(должность руководителя)				(подпись)							(Фамилия И.О.)
	"		"			20		года
		М.П. (при наличии)

Согласование выдачи ключей электронной подписи и сертификата ключа проверки электронной подписи сотрудника в Удостоверяющем центре (страница печатается и заполняется на обратной стороне заявления в случае получения ключей электронной подписи и сертификата ключа проверки электронной подписи в Удостоверяющем центре иными учреждениями, организациями и индивидуальными предпринимателями, использующими информационные системы, операторами которых являются органы государственной власти Самарской области или подведомственные им учреждения, в целях обеспечения выполнения государственных функций органов государственной власти Самарской области)

Оператор информационной системы:
(полное наименование организации, включая организационно-правовую форму) в лице
в лице
	(должность)
(фамилия, имя, отчество)
действующего на основании
Согласовал выдачу ключей ЭП для работы в следующих информационных системах:

(должность представителя Оператора информационной системы)				(подпись)				(Фамилия И.О.)
	"		"		20		года
		М.П. (при наличии)

* - полное или сокращенное наименование согласно положению (уставу), не более 64 знаков

** - может требоваться подтверждение полномочия на получения данного объектного идентификатора