Приложение N 5. Заявление на аннулирование (отзыв) сертификата ключа проверки электронной подписи сотрудника в Удостоверяющем Центре

Приложение N 5
к Порядку реализации функций
аккредитованного регионального
удостоверяющего центра
Самарской области
и исполнения его обязанностей

Заявление
на аннулирование (отзыв) сертификата ключа проверки электронной подписи сотрудника в Удостоверяющем Центре

____________________________________________________________________

             (полное наименование организации, включая

                   организационно-правовую форму)

в лице _____________________________________________________________

                               (должность)

____________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

действующего на основании _________________________________________,

в связи с __________________________________________________________

                (причина аннулирования (отзыва) сертификата

                    ключа проверки электронной подписи)

Просит аннулировать

сертификат ключа проверки электронной подписи сотрудника

____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

содержащего следующие данные:

Серийный номер сертификата
Фамилия, имя, отчество
ОГРН/ОГРНИП
СНИЛС пользователя УЦ
Организация

Пользователь Удостоверяющего Центра ____________ ___________________

                                      (подпись)     (Фамилия И.О.)

                   "____" ___________ 20___ года

___________________________________ ____________ ___________________

     (должность руководителя)         (подпись)     (Фамилия И.О.)

                   "____" ___________ 20___ года

                              М.П.