Приложение N 12. Заявление на изготовление ключей электронной подписи и сертификата ключа проверки электронной подписи физического лица в Удостоверяющем Центре

Приложение N 12
к Порядку реализации функций
аккредитованного регионального
удостоверяющего центра
Самарской области
и исполнения его обязанностей

Заявление
на изготовление ключей электронной подписи и сертификата ключа проверки электронной подписи физического лица в Удостоверяющем Центре

______________________________________________________________ прошу

                 (фамилия, имя, отчество)

	зарегистрировать в Реестре Удостоверяющего Центра, наделить полномочиями Пользователя Удостоверяющего Центра, установленными Регламентом Удостоверяющего Центра;
	сформировать ключи электронной подписи (далее - ЭП) и изготовить сертификат ключа проверки ЭП физического лица в Удостоверяющем Центре;

в соответствии с указанными в настоящем заявлении идентификационными

данными и областями применения сертификата ключа

Фамилия, имя, отчество
СНИЛС пользователя УЦ
Адрес электронной почты пользователя УЦ
ИНН
Страна	RU
Регион
Город
Область применения сертификата, дополнительные объектные идентификаторы (при необходимости)*

зарегистрировать  квалифицированный  сертификат  ключа проверки ЭП в

ЕСИА  во  исполнение требований   ч. 5 ст. 18   Федерального  закона

N 63-ФЗ  "Об электронной подписи"   в   соответствии  со  следующими

дополнительными данными:

Основной документ, удостоверяющий личность	Серия		Номер		Дата выдачи
Дата рождения
Пол			Мужской			Женский
Гражданство

Криптопровайдер (отметьте используемый):

КриптоПро

ViPNet

Носитель ЭП (не более одного):

Рутокен

iPad

JaCarta

СЭП КриптоПро DSS

________

Настоящим  Пользователь  Удостоверяющего  Центра  подтверждает,  что

ознакомлен с руководством  по обеспечению безопасности использования

ЭП   и   средств   ЭП  (Приложение N 10 к Регламенту Удостоверяющего

Центра)

Пользователь Удостоверяющего Центра _____________ __________________

                                      (подпись)     (Фамилия И.О.)

                  "____" ____________ 20___ года

* - может требоваться подтверждение полномочия на получения данного объектного идентификатора.